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日本專家談腫瘤的治療之結(jié)直腸癌

結(jié)直腸癌又稱大腸癌，當(dāng)被診斷為結(jié)直腸癌時(shí)請(qǐng)不要緊張，先通過(guò)本文學(xué)習(xí)結(jié)直腸癌知識(shí)，只有認(rèn)識(shí)并了解它，才能去戰(zhàn)勝它。結(jié)直腸癌屬于容易治愈的惡性腫瘤，即使發(fā)生肝、肺轉(zhuǎn)移的，有手術(shù)條件的患者也可能被治愈。沒(méi)有手術(shù)機(jī)會(huì)，仍然有很多治療方法，近10年來(lái)大腸癌的化療效果有了顯著提高，請(qǐng)不要放棄，鼓起勇氣，樹立信心，科學(xué)治療。在日本，結(jié)直腸癌的5年生存率達(dá)到了69.6%(數(shù)據(jù)參考自日本國(guó)立癌癥研究中心，2017年2月)。

本期日本專家談腫瘤，就來(lái)談?wù)劷Y(jié)直腸癌，由日本結(jié)直腸癌研究學(xué)會(huì)原會(huì)長(zhǎng)、東京醫(yī)科齒科大學(xué)名譽(yù)及特任教授、日本光仁會(huì)第一病院院長(zhǎng)衫原健一教授介紹日本對(duì)于結(jié)直腸癌的治療是如何進(jìn)行的。希望患者和家屬閱讀后有所收獲，能夠正確地認(rèn)識(shí)和了解結(jié)直腸癌。

結(jié)直腸癌是什么疾病?

結(jié)直腸癌發(fā)生于大腸的粘膜內(nèi)側(cè)的表面，早期的通常沒(méi)有癥狀，腫瘤進(jìn)展后會(huì)出現(xiàn)血便、便秘、腹瀉、腹痛等癥狀。如圖1，結(jié)直腸是管狀器官，粗略的劃分包括結(jié)腸和直腸兩部分，結(jié)腸從右下腹部開始順時(shí)針圍繞小腸，連接直腸，結(jié)直腸總長(zhǎng)度約1.5~2M。被小腸吸收了營(yíng)養(yǎng)成分的液狀殘?jiān)M(jìn)入直腸，直腸吸收水分后，剩余的殘?jiān)兂晒腆w(便)，由直腸、肛門排出體外。結(jié)直腸癌就發(fā)生于這個(gè)管道的內(nèi)側(cè)粘膜壁。

● 結(jié)直腸癌的發(fā)病率在升高

從2002年~2015年我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率翻了一倍多，除了老年人口增多外，與生活富裕后飲食結(jié)構(gòu)的變化也有關(guān)。在所有癌癥中，結(jié)直腸癌的發(fā)病率男性為第4位，女性為第2位，可以說(shuō)是常見(jiàn)惡性腫瘤。

結(jié)直腸癌的發(fā)病路徑有兩個(gè)，一個(gè)是腸內(nèi)良性腺瘤息肉長(zhǎng)大后癌變，另一個(gè)是正常粘膜細(xì)胞的直接癌變。結(jié)直腸癌的70%發(fā)生于離肛門最近的乙狀結(jié)腸和直腸(圖1)。

● 結(jié)直腸癌的癥狀

結(jié)直腸癌進(jìn)展到一定的大小，就會(huì)出現(xiàn)血便、便秘、腹瀉、腹痛等癥狀，早期絕大多數(shù)患者無(wú)癥狀。同時(shí)，結(jié)直腸是一個(gè)很長(zhǎng)的管狀器官，發(fā)生癌變的位置不同，癥狀也可能不同。結(jié)腸的右半側(cè)，即肛門的遠(yuǎn)端發(fā)生癌變的癌變，其癥狀比近端癌變更難發(fā)現(xiàn)(圖表2)。

超過(guò)40歲的人群，有必要在健康體檢中加入腸鏡或大腸CT檢查。腸鏡檢查至少需30分鐘才能徹底檢查右側(cè)包括盲腸在內(nèi)的腸道。腸鏡檢查可能給體檢者造成痛苦，有刺破腸壁的風(fēng)險(xiǎn)，不堪忍受的可以選擇大腸CT檢查。醫(yī)療發(fā)達(dá)國(guó)家的美國(guó)和日本正在逐漸普及大腸CT技術(shù)，我們上海森茂診所(衛(wèi)計(jì)委批準(zhǔn)成立的上海首家日本醫(yī)療機(jī)構(gòu))也可以進(jìn)行這項(xiàng)檢查，CT影像由日本國(guó)立癌癥中心的專家進(jìn)行遠(yuǎn)程診斷。

結(jié)直腸癌的診斷

當(dāng)出現(xiàn)便潛血陽(yáng)性(大便中混有極少量血液)，便秘或腹瀉、血便等癥狀的，疑似結(jié)直腸癌時(shí)，要做腸鏡檢查，進(jìn)行結(jié)直腸癌診斷。大腸內(nèi)窺鏡檢查過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)有異樣的，即時(shí)用儀器前端的鉗子取樣本(活檢)，之后在顯微鏡下做病理診斷。病理檢查中發(fā)現(xiàn)有癌細(xì)胞的，可確診為結(jié)直腸癌。

病理檢查確診為結(jié)直腸癌后，須進(jìn)行CT等影像檢查和腫瘤標(biāo)記物等血液檢查，以判斷結(jié)直腸癌的擴(kuò)散情況，查明淋巴節(jié)、肝臟、肺等是否有轉(zhuǎn)移。檢查是為了判斷結(jié)直腸癌的具體分期等，為選擇治療手段提供依據(jù)。

結(jié)直腸癌的病理分期(Stage)

根據(jù)腫瘤的進(jìn)展程度，腫瘤的深度、淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移程度、有無(wú)其他臟器轉(zhuǎn)移等具體情況將結(jié)直腸癌分為5期(Stage)。在進(jìn)行治療前，應(yīng)該先確定病理分期

● 浸潤(rùn)和深度

發(fā)生于腸粘膜的大腸癌早期局限于腸管內(nèi)側(cè)粘膜表面，隨著腫瘤增殖體積變大，逐漸向大腸壁深處侵襲。腫瘤侵襲腸壁的現(xiàn)象稱為“浸潤(rùn)”，其侵襲程度用“浸潤(rùn)度”來(lái)表示。大腸壁大致分為5層，腫瘤局限于粘膜內(nèi)或粘膜下層的為早期結(jié)直腸癌，腫瘤透過(guò)固有肌層的為中晚期。

●轉(zhuǎn)移

結(jié)直腸癌的腫瘤向大腸壁深處侵襲時(shí)，癌細(xì)胞將會(huì)散落流入大腸壁中的淋巴管和血管中，這種向其他部位的“星火燎原”被稱為“轉(zhuǎn)移”，在轉(zhuǎn)移處癌細(xì)胞“落戶生根”的稱為“轉(zhuǎn)移灶”。目前普遍認(rèn)為結(jié)直腸癌的轉(zhuǎn)移有3個(gè)路徑：淋巴、血液、播種(圖4)

淋巴轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞通過(guò)淋巴管媒介發(fā)生轉(zhuǎn)移。一般情況下，癌細(xì)胞先轉(zhuǎn)移到離原發(fā)灶距離最近的淋巴結(jié)，從這個(gè)淋巴結(jié)再通過(guò)淋巴管轉(zhuǎn)移到較遠(yuǎn)或更遠(yuǎn)的淋巴結(jié)。

血行轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞利用血流轉(zhuǎn)移至其他臟器。大腸的血液是先流入肝臟的，因此結(jié)直腸癌的肝轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)，其次是肺轉(zhuǎn)移，也有骨轉(zhuǎn)移和腦轉(zhuǎn)移的。

腹膜播種：腫瘤穿透大腸壁，暴露于腹腔，癌細(xì)胞散落于腹膜內(nèi)的腹腔，像撒豆子一樣播種而發(fā)生的轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移灶增殖變大后會(huì)影響排便、出現(xiàn)癌性腹水等。

●結(jié)直腸癌的分期(Stage)

分析結(jié)直腸癌的進(jìn)展情況可按以下①～③的原則將結(jié)直腸癌分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ的5個(gè)分期(圖5)。分期的數(shù)字越大，說(shuō)明腫瘤的進(jìn)展情況約嚴(yán)重。

① 腫瘤對(duì)大腸壁的浸潤(rùn)度

② 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的程度

③ 有無(wú)肝、肺、腹膜等其他臟器的轉(zhuǎn)移

結(jié)直腸癌的治療方法

結(jié)直腸癌的治療方法很多。首先根據(jù)結(jié)直腸癌的分期選擇標(biāo)準(zhǔn)治療，標(biāo)準(zhǔn)治療包括內(nèi)窺鏡治療、手術(shù)治療、化療和放療。手術(shù)是根治結(jié)直腸癌的最佳方案，即使發(fā)生了其他器官的轉(zhuǎn)移，也可以積極考慮手術(shù)。

分期判斷是選擇治療方法的重要參考(圖6)。配合個(gè)性化的免疫治療和姑息治療。本段著重介紹一般情況下的標(biāo)準(zhǔn)治療，要了解免疫治療等信息請(qǐng)咨詢醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者聯(lián)系日本就醫(yī)網(wǎng)。

● Stage0的結(jié)直腸癌

分期為Stage0的結(jié)直腸癌，癌細(xì)胞局限于腸壁粘膜內(nèi)，首選內(nèi)窺鏡切除治療(如下文圖10)。如果切除沒(méi)有殘留，可以治愈。

● StageⅠ的結(jié)直腸癌

分期為StageⅠ的結(jié)直腸癌，癌細(xì)胞淺度浸潤(rùn)腸壁的，可用和Stage0相同的內(nèi)窺鏡切除;癌細(xì)胞深度浸潤(rùn)腸壁的，為了避免不完全切除和防范淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，須手術(shù)切除部分腸管和可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)(圖12)。

● StageⅡ、Ⅲ的結(jié)直腸癌

分期為StageⅡ、Ⅲ的結(jié)直腸癌，手術(shù)切除部分腸管和可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，如發(fā)現(xiàn)切除的淋巴有癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，還需進(jìn)行術(shù)后輔助化療以防轉(zhuǎn)移(圖14)。

● StageⅣ的結(jié)直腸癌

分期為StageⅣ的結(jié)直腸癌，手術(shù)可以切除可視范圍的腫瘤，但是不能完全清除其他部位的癌細(xì)胞。一般情況下，對(duì)于有手術(shù)條件的晚期結(jié)直腸癌，可分?jǐn)?shù)次對(duì)肝臟和肺的腫瘤進(jìn)行切除。如果數(shù)次手術(shù)清除干凈的，約有40%的患者可以完全治愈。實(shí)際治療中，除了手術(shù)，根據(jù)病灶的轉(zhuǎn)移情況、個(gè)數(shù)、患者的個(gè)體狀況也可以采取全身化療、放療、免疫治療的方法。

晚期結(jié)直腸癌患者的病狀較為復(fù)雜，建議充分與更多的國(guó)內(nèi)外醫(yī)生交流后選擇治療方法。例如可以根據(jù)目前的病情和治療方案，聽取國(guó)外其他專家的第二診療意見(jiàn)，具體流程可以聯(lián)系日本就醫(yī)網(wǎng)。

結(jié)直腸癌的放療

放射線治療是腫瘤三大標(biāo)準(zhǔn)治療的一種。放射線治療的原理是使用高能量放射線殺滅癌細(xì)胞。結(jié)直腸的放療主要是用于直腸癌，術(shù)前輔助放療起到縮小病灶、避免使用人工肛門置換、預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的作用。

放療需要照射直腸及其周圍的一定范圍，多與化療聯(lián)合使用。一般放療，每周5次，連續(xù)照射4~5周，總計(jì)照射線量為40~50Gy。另外，放療還用于盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)不可手術(shù)的結(jié)直腸癌、以及骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移，其治療目的是緩解疼痛和癥狀。同時(shí)，質(zhì)子?重粒(離)子也是放療的一種，可以用于結(jié)直腸癌的治療，復(fù)發(fā)率低，但是治療費(fèi)用較為昂貴。

同時(shí)放療也有適應(yīng)癥的，根據(jù)部位有適合和不適合的情況。接受放療后的患者可能在數(shù)月或數(shù)年內(nèi)出現(xiàn)腸炎、膀胱炎、皮膚炎等放射性炎癥。

結(jié)直腸癌的內(nèi)窺鏡治療

內(nèi)窺鏡治療不需要開腹，是創(chuàng)傷很小的手術(shù)治療，患者身體承受的負(fù)擔(dān)小，日間手術(shù)或短期住院就可以完成。此外，大腸粘膜沒(méi)有神經(jīng)分布，因此患者在接受內(nèi)窺鏡切除時(shí)不會(huì)有疼痛感。

● 內(nèi)窺鏡治療的適應(yīng)癥

內(nèi)窺鏡治療結(jié)直腸癌需要滿足以下條件：

1. 病灶局限于腸壁粘膜內(nèi)，或者預(yù)判癌細(xì)胞侵襲粘膜下層較淺處的。

2. 腫瘤的大小，預(yù)判可一次性切除的。

● 內(nèi)窺鏡治療的方法

內(nèi)窺鏡治療的過(guò)程比較簡(jiǎn)單：從肛門將內(nèi)窺鏡插入大腸，前端小孔伸出工具切除腫瘤。根據(jù)腫瘤的特點(diǎn)，有3種切除方法：腫瘤呈根莖狀的采取息肉切除術(shù)，腫瘤呈扁平狀的采取內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)(EMR)或內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(ESD)。如圖7。ESD是使用內(nèi)窺鏡電刀切除腫瘤及周圍組織的新技術(shù)，在日本使用交廣，與EMR相比，ESD能一次性切除更大的腫瘤，但其對(duì)醫(yī)生的技能要求更高。

●內(nèi)窺鏡治療的并發(fā)癥

約有1%的內(nèi)窺鏡切除手術(shù)偶爾會(huì)造成出血或腸管穿孔，發(fā)生并發(fā)癥時(shí)需要住院治療。

●內(nèi)窺鏡治療后仍需手術(shù)的情況

剝離切除組織

電到頭切割病變及周圍組織

病灶下注射生理鹽水抬高病灶

內(nèi)鏡粘膜剝離術(shù)(ESD)

內(nèi)窺鏡切除的腫瘤，要在顯微鏡下做病理診斷，可判斷癌細(xì)胞局限與粘膜下層內(nèi)的，今后隨訪觀察即可;但是摘除的腫瘤切緣發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞的，說(shuō)明腫瘤浸潤(rùn)了粘膜下層深處，有10%的可能癌細(xì)胞會(huì)通過(guò)淋巴管、血管發(fā)生轉(zhuǎn)移，需要追加腸管切除+淋巴結(jié)廓清術(shù)。要注意，根據(jù)病理診斷發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性因個(gè)體不同，因此需要慎重的綜合考慮患者的年齡、身體狀況以及患者本人的意愿才可追加手術(shù)。

內(nèi)窺鏡治療的注意事項(xiàng)：

●術(shù)前向醫(yī)師說(shuō)明日常服用的藥物，為了手術(shù)安全，特別注意抗凝藥物。最好把藥名寫給醫(yī)師。

●內(nèi)窺鏡治療后有幾個(gè)限制。1~2周內(nèi)暫時(shí)不要旅行，乘坐飛機(jī);1周內(nèi)不可參加劇烈運(yùn)動(dòng)。

結(jié)直腸癌的手術(shù)治療及對(duì)術(shù)后生活的影響

結(jié)直腸癌的手術(shù)治療基本采用腸管切除+淋巴結(jié)廓清術(shù)，最近也增加了腹腔鏡手術(shù)。結(jié)腸癌患者術(shù)后對(duì)生活基本無(wú)影響，直腸癌患者術(shù)后會(huì)改變排便習(xí)慣，可能影響排尿功能和性功能。

結(jié)直腸癌的手術(shù)基本分3步：①切除腫瘤及周圍安全區(qū)的腸管;②摘除有轉(zhuǎn)移可能性的周圍淋巴結(jié)(淋巴結(jié)廓清);③縫合腸管(吻合)(圖8)。手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，整個(gè)手術(shù)約3~4小時(shí)，術(shù)后康復(fù)順利的，整個(gè)住院時(shí)間大約為2周。

●結(jié)腸癌手術(shù)

結(jié)腸癌手術(shù)要切除的腸管部分共20cm，以腫瘤所在位置為中心，向兩端各延長(zhǎng)10cm切除。進(jìn)一步對(duì)有可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)進(jìn)行廓清。最后將存留的結(jié)腸兩端縫合。切除20cm的結(jié)腸對(duì)營(yíng)養(yǎng)的消化吸收沒(méi)有影響，一般不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的腹瀉。標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)廓清術(shù)也幾乎不會(huì)影響身體的功能。患者出院后，沒(méi)有飲食和運(yùn)動(dòng)的禁忌，不影響日常生活。

●直腸癌手術(shù)

直腸癌手術(shù)有保留肛門括約肌的“前側(cè)切除術(shù)”和不保留肛門的“腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)”(Miles)兩種(如圖9)。Miles手術(shù)需要制作人工肛門以排便。如果腫瘤距離肛門入口6cm以上，原則上可以保留肛門。近些年隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，更進(jìn)距離的腫瘤也可能保肛。但是，如果大部分直腸被切除后會(huì)影響患者的存便功能，大便次數(shù)將增多。另外手術(shù)可能損傷到患者支配盆腔內(nèi)泌尿器和生殖器自律神經(jīng)，會(huì)出現(xiàn)排尿、性功能障礙。

人工肛門是將腸的一部分伸出皮膚表面1~2cm，此處安裝可調(diào)整排便的袋子。有人工肛門的人稱為“造口者“，人工肛門不影響造口者的一般日常生活，與手術(shù)前差別不大。

●腹腔鏡手術(shù)

腹腔鏡手術(shù)是在腹部開4~5個(gè)直徑1cm的洞，然后送入管狀的專用鏡頭(腹腔鏡)和手術(shù)工具，在不開腹的情況下進(jìn)行切除手術(shù)。與開腹手術(shù)相比創(chuàng)傷小，疼痛少，身體復(fù)原快，住院時(shí)間短。但是要求手術(shù)技術(shù)高，手術(shù)時(shí)間比開腹手術(shù)長(zhǎng)。

●手術(shù)的并發(fā)癥

結(jié)直腸癌手術(shù)可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥。

縫合不全：殘留腸兩端的縫合不完整，糞便從吻合口的縫隙流入腹腔。結(jié)腸癌手術(shù)發(fā)生率約為1.5%，直腸癌手術(shù)發(fā)生率約5%。

腸梗阻：大腸受手術(shù)的影響不能正常蠕動(dòng)，糞便很難通過(guò)。

傷口感染：細(xì)菌引起手術(shù)切口皮膚表面化膿。大腸中細(xì)菌種類很多，術(shù)后約有10%的患者出現(xiàn)感染。

●手術(shù)后的生活

對(duì)于結(jié)直腸癌手術(shù)后的患者，沒(méi)有特別限制的運(yùn)動(dòng)和飲食。養(yǎng)成適度活動(dòng)身體、細(xì)嚼慢咽、吃飯八分飽的習(xí)慣就可以。直腸癌術(shù)后的排便、排尿障礙約需要半年至1年逐漸好轉(zhuǎn)。按時(shí)規(guī)律用藥和養(yǎng)成良好生活習(xí)慣是患者應(yīng)該逐漸學(xué)習(xí)掌握的。

結(jié)直腸癌的化療

化學(xué)療法簡(jiǎn)稱化療，化療是用藥物(抗癌劑、分子靶向藥物等)殺滅或抑制癌細(xì)胞增殖的治療方法。大體上可分為術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)的輔助化療，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后的單獨(dú)化療，以及與放療聯(lián)合的化療。

● 預(yù)防復(fù)發(fā)的術(shù)后輔助化療

手術(shù)切除了可以看到的腫瘤，但是身體中可能有殘留的癌細(xì)胞，這些殘留癌細(xì)胞是復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的禍根。為了盡量抑制殘存癌細(xì)胞引起復(fù)發(fā)，可行術(shù)后輔助化療(圖10)。術(shù)后輔助化療的對(duì)象是StageⅢ和StageⅡ中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的患者。

一般情況下術(shù)后輔助化療從術(shù)后的1~2個(gè)月內(nèi)開始，每隔2~3周化療一次，堅(jiān)持半年。用于結(jié)直腸癌術(shù)后輔助化療的藥物很多，其各有特點(diǎn)。用藥須結(jié)合患者的身體特點(diǎn)選擇。

●復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后的化療

結(jié)直腸癌在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后能再進(jìn)行手術(shù)治療是最理想的，但實(shí)際上使用化療的情況更多。以下2種情況需要進(jìn)行化療：1.預(yù)估手術(shù)不能清除所有的癌細(xì)胞;2.通過(guò)化療將腫瘤縮小后再手術(shù)(圖11)。

結(jié)直腸癌化療的基本用藥包括：5-FU+亞葉酸鈣(LV)、伊立替康、奧沙利鉑等3種抗癌劑，抗EGFR(表皮生長(zhǎng)因子受體)抗體的西妥昔單抗、帕尼單抗;抗VEGF(血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子)抗體的貝伐單抗等3種分子靶向藥物(圖12)。有時(shí)用5-FU的口服藥物代替5-FU+LV靜脈滴注化療。

初次化療的一般從FOLFOX(5-FU+LV+奧沙利鉑)、或FOLFIRI(5-FU+LV+伊立替康)兩個(gè)方案中選擇一種，加一種分子靶向藥物(圖13、15)進(jìn)行治療。西妥昔單抗、帕尼單抗只用于無(wú)RAS基因突變(野生型)的患者，化療前須進(jìn)行基因檢測(cè)確認(rèn)RAS基因有無(wú)突變。治療過(guò)程中醫(yī)生要觀察治療效果和副作用，考慮藥物的組合與更換(圖14、15)。

最近十年結(jié)直腸癌的化療效果有了顯著進(jìn)步，不少患者通過(guò)化療縮小腫瘤，為手術(shù)了創(chuàng)造條件。即使不能治愈，也可以控制腫瘤的增殖速度，在保證患者生存質(zhì)量的同時(shí)延長(zhǎng)生命。

結(jié)直腸癌的化療的副作用及出現(xiàn)時(shí)間

不同的抗癌劑有不同的副作用，分子靶向藥物的作用機(jī)理與普通化療藥物的不同，它們具有一些特殊的副作用。

抗癌劑具有細(xì)胞毒性，通過(guò)攻擊癌細(xì)胞的分裂復(fù)制過(guò)程對(duì)癌細(xì)胞的遺傳基因進(jìn)行破壞，從而抑制癌細(xì)胞的增殖，導(dǎo)致癌細(xì)胞滅亡。但是，細(xì)胞毒性物質(zhì)同樣攻擊正常細(xì)胞(與癌細(xì)胞分裂速度接近的細(xì)胞)，所以身體會(huì)產(chǎn)生各種各樣的副作用癥狀。這些副作用一般出現(xiàn)在用藥的數(shù)日或數(shù)周后(圖16)，多數(shù)副作用在停藥后可以消失。此外，目前已經(jīng)研發(fā)出很多緩解這些副作用的藥物/療法，可以盡量去控制它們。

副作用的種類和程度，視藥物的種類和個(gè)體情況而定，比如用于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌標(biāo)準(zhǔn)化療方案FOLFOX(5-FU+亞葉酸鈣+奧沙利鉑)、FOLFIRI(5-FU+亞葉酸鈣+伊立替康)之3藥聯(lián)用+1靶向藥物(貝伐單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗3選1)，選擇奧沙利鉑與選擇伊立替康的副作用就不同(圖17)。同時(shí)分子靶向藥物與抗癌劑作用機(jī)理不同，其副作用也不同。

化療產(chǎn)生的副作用，有的患者可以忍受，但不能忍受時(shí)需要立刻就醫(yī)。在進(jìn)行化療前，務(wù)必請(qǐng)醫(yī)師、護(hù)士說(shuō)明副作用，做好知識(shí)準(zhǔn)備，了解副作用到什么程度是時(shí)需要就醫(yī)。

┃結(jié)直腸癌的復(fù)發(fā)

結(jié)直腸癌患者接受外科手術(shù)治療，病灶被切除，在出院小結(jié)中記述了“治愈”，但是實(shí)際情況不是如此，出院小結(jié)中的“治愈“二字是手術(shù)成功的意思。從癌癥的特性看，有很大可能存在“星星之火”(復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的根源)。術(shù)后不可見(jiàn)的癌細(xì)胞可能逐漸發(fā)展為新的癌組織進(jìn)一步發(fā)展，這就是所謂腫瘤的“復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移”。

●定期隨訪很重要

結(jié)直腸癌的復(fù)發(fā)在術(shù)后幾個(gè)月至幾年之間都很常見(jiàn)，復(fù)發(fā)患者中約80%發(fā)生于術(shù)后3年內(nèi)，超過(guò)95%復(fù)發(fā)于術(shù)后5年內(nèi)。因此，結(jié)直腸癌的術(shù)后檢查隨訪至少需要堅(jiān)持5年(圖19)。

早期發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的，再手術(shù)仍然有治愈的可能。如果不能手術(shù)，通過(guò)放化療、免疫治療可期待延長(zhǎng)生命，調(diào)整好身體狀態(tài)后仍然有治愈的可能。如果懈怠了定期隨訪和檢查，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)期就很難轉(zhuǎn)敗為勝了。定期做什么檢查，間隔時(shí)間如何，要看患者的結(jié)直腸癌分期和個(gè)體狀態(tài)，遵醫(yī)囑。

●解放自己，不要一個(gè)人煩惱

患者被宣告復(fù)發(fā)時(shí)受到的打擊可能比首次確診時(shí)更大，但是有很多復(fù)發(fā)的結(jié)直腸癌患者仍然能正常生活;暫時(shí)不能治愈的，就把重點(diǎn)放在保證生活質(zhì)量上，用放化療、免疫治療、姑息治療緩和癥狀。請(qǐng)不要一個(gè)人煩惱，盡量明確地向醫(yī)生傳達(dá)自己的愿望，尋求更多醫(yī)生和親友的幫助，掌握更多的正確治療知識(shí)，以增添自己的信心。

推薦專家

鐮野俊紀(jì)

■專業(yè)領(lǐng)域

大腸癌、結(jié)直腸、肛門外科、低劑量化療

■所屬醫(yī)院

順天堂大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬順天堂病院

大矢雅敏

■專業(yè)領(lǐng)域

結(jié)直腸癌、肛門疾病的外科治療

■所屬醫(yī)院

獨(dú)協(xié)醫(yī)科大學(xué)埼玉醫(yī)療中心

山本雅一

■專業(yè)領(lǐng)域

消化道外科、肝膽胰外科

■所屬醫(yī)院

東京女子醫(yī)科大學(xué)病院

石井良幸

■專業(yè)領(lǐng)域

消化道外科、小腸?大腸?肛門疾病、內(nèi)窺鏡外科

2018年6月榮獲“The Best Doctors in Japan”

■所屬醫(yī)院

北里大學(xué)北里研究所病院

渡邊昌彥

■專業(yè)領(lǐng)域

消化道外科

1992年首次在日本成功進(jìn)行大腸癌腹腔鏡手術(shù)

■所屬醫(yī)院

北里大學(xué)北里研究所病院

前田耕太郎

■專業(yè)領(lǐng)域

直腸癌、結(jié)直癌、直腸陰道瘺、直腸脫垂、盆腔臟器脫垂、炎癥性腸病(潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病)、便秘、便失禁的外科治療

■所屬醫(yī)院

名古屋藤田醫(yī)科大學(xué)病院

大宮直木

■專業(yè)領(lǐng)域

擅長(zhǎng)消化道(特別是小腸·大腸)疾病的內(nèi)窺鏡診斷及治療、在開發(fā)利用膠囊內(nèi)窺鏡的新診斷方法及治療方面也是強(qiáng)項(xiàng)。

■所屬醫(yī)院

名古屋藤田醫(yī)科大學(xué)病院

花井恒一

■專業(yè)領(lǐng)域

結(jié)直腸癌：腹腔鏡下結(jié)直腸切除術(shù)、手術(shù)機(jī)器人輔助下大腸手術(shù)

直腸脫：腹腔鏡直腸固定術(shù)

炎癥性腸病：腹腔鏡下腸切除、腹腔鏡及手術(shù)機(jī)器人輔助下大腸全切除術(shù)

自1995年結(jié)直腸癌引入腹腔鏡手術(shù)以來(lái)，至今已擁有超過(guò)1000例以上的腹腔鏡結(jié)直腸切除手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于其他的大腸疾病(炎癥性腸病、直腸脫)也擁有腹腔鏡手術(shù)成功經(jīng)驗(yàn)。并在2009年達(dá)芬奇機(jī)器人導(dǎo)入結(jié)直腸癌治療以來(lái)，以直腸癌為中心，已經(jīng)積累了超過(guò)100例以上的患者案例。

■所屬醫(yī)院

名古屋藤田醫(yī)科大學(xué)病院

推薦醫(yī)院