《乳腺癌患者指南》2019年版

日本乳腺癌學會發布

翻譯 富 嘯

日本乳腺癌學會的專家委員會在編纂和更新診療指南的同時，成立專門分會負責編纂和更新面向患者的指南，截至2021年5月《乳腺癌患者指南》公布的最新版本為2019年版?；颊咧改弦庠跒榛颊呓庾x乳腺的發生、檢查、診斷和治療，推行規范化治療，同時也幫助患者理解該疾病的性質和診療過程，以期待每位患者有更佳的獲益。日本的乳腺癌的防治方面處于國際領先地位，2010~2012年間新發乳腺癌全分期平均5年相對生存率達到76.8%，其中Ⅰ期100%，Ⅲ期78%。日本乳腺癌診療指南及患者指南均采用循證醫學方法對臨床問題進行解讀和診療推薦，因中國患者獲取權威醫學常識的渠道有限，診療資源匱乏，我們整理并翻譯日本乳腺癌患者指南僅供大家參考(該指南并非診療標準)，希望更多的乳腺癌患者能科學對待乳腺癌的診治，早日脫離恐懼，康復或提高生活質量和生存時間。

聲明：本文內容不得做任何商業用途。

乳腺癌的發生與診治牽涉眾多因素，以下我們按9大項64個問答的形逐一解讀患者的需要掌握的常識。

Q37. 乳腺癌術后是否應該盡早時開始放療?

Answer如無特殊原因，術后不應拖延放療開始的時間。術后需要放化療的，通常在化療結束后再開始放療。

解讀

保乳手術時根據年齡和腫瘤的性質，保乳治療的患者術后僅接受放療或者接受放化療。開始放療或者化療，以及他們的順序如何呢。

1) 不需化療時，放療最晚什么時候開始

僅接受放療的，通常在手術傷口愈合之時就開始放療。當出現術后并發癥，遇到法定長假等時，放療開始的時間就要推遲。至今的研究結果認為，開始放療的時間越晚，乳房內復發的風險越高;當手術后20周之后才開始放療時，生存率會下降。如果無特殊原因，推薦盡早開始放療，手術傷口愈合好即可開始。

2) 放療和化療，先開始哪種治療

術后既需要放療也需要化療的患者，有三種方案：先化療，先放療，放化療同時進行。在何種方案最有效的研究中發現，無論采取何種順序，局部復發率、遠處轉移率、死亡率一致。但是，有無遠處轉移可能決定了生死，為了減少遠處轉移率，通常推薦先化療數月，然后再放療。關于放化療同時進行，一部分研究認為副作用可耐受，另一部分認為副作用太大，目前還沒有充分的臨床研究證據下結論，僅在臨床試驗的治療中可以如此操作。

3) 先化療后放療時，放療最晚什么時候開始

化療的方案和需要的時間各不相同，化療一般需要3~6個月內完成。再加上患者需要時間從化療的副作用中康復，可以開始放療的時間就變為術后的第4~7個月。原則上，等所有化療結束，患者恢復到可耐受放療的程度時，就馬上開始放療。有些治療術前化療就不需要術后化療了，術后放療盡早開始。

乳房全切除時

乳房全切除術后的放療目的是為了預防胸壁和區域淋巴結復發，術前術后的輔助化療目的是為了預防癌的遠處轉移。雖然也有臨床研究考察過先化療和先放療哪個長期效果更好，而至今沒有明確的結論。但是預防遠處轉移更重要，通常會優先化療，且目前認為先化療再放療并沒有使手術局部復發的風險增高。但是，注入食管癌、肺癌、胰腺癌等其他癌癥同時放化療的成績更好。而乳腺癌的研究顯示，同時放化療的副作用過強，因此無法將同時放化療作為標準治療方法來推薦。

Q38. 乳腺癌治療

的術前術后輔助化療是怎么回事?

Answer輔助化療的方案，取決于乳腺癌的性質、復發風險度評估，以及患者的全身狀態，患者對治療方法的期望與意向，患者有無月經等諸因素。

解讀

藥物治療的目的

乳腺癌屬于藥物治療效果好的癌癥。使用何種藥物如何治療，首先要明確治療的目的。乳腺癌的藥物治療主要有3種目的：1)藥物治療縮小腫瘤后手術;2)術后進一步消滅在身體某處的微小癌細胞;3)已經發生轉移無法根治時控制腫瘤。本條僅對以預防復發為目的的術前術后輔助藥物治療進行解讀。

藥物的種類和選擇方法

有防復發效果的藥物大體上分為三類：殺細胞毒性化療藥物、內分泌治療藥物、靶向藥物。根據乳腺癌的腫瘤性質和復發風險來選擇術前或術后使用。內分泌治療藥物和抗HER2靶向藥物僅對激素受體陽性和HER2受體陽性的患者有效，是否可用這類藥物取決于乳腺癌的性質。

基于乳腺癌性質的藥物選擇

1) 激素受體陽性乳腺癌

當發現乳腺癌細胞內擁有吞噬激素的“口”(激素受體)時，癌細胞會攝取雌激素用以自身的增殖，這樣的乳腺癌稱為激素受體陽性乳腺癌。給絕經前女性注射LH-RH類似物可以降低其雌激素量;給絕經后的女性這是芳香酶可以抑制其從脂肪轉換為雌激素的能力;他莫昔芬可以抑制乳腺癌細胞吞噬雌激素。這些藥物可以抑制癌細胞的增殖，可以作為乳腺癌治療藥物使用。病理學檢查可以明確激素受體陽性乳腺癌(雌激素受體和孕激素受體)，診斷為陽性的定義為激素受體陽性乳腺癌，可采用內分泌治療的策略。而且，激素受體陽性的癌細胞占比約高，內分泌治療的效果越好。

關于激素受體陽性的乳腺癌是否需要使用化療藥物取決于預測復發風險，請參考Q46的解讀?；驒z測方法Oncotype DX和MammaPrint也可用于預測評估。

2) HER2陽性乳腺癌

癌細胞表面表達HER2蛋白

的乳腺癌增殖更強烈。使用抗HER2藥物與HER2蛋白結合，可以抑制癌細胞增殖。免疫組織化療方法和基因檢測方法可以診斷癌細胞是否表達HER2蛋白。常用的藥物有曲妥珠單抗和帕妥珠單抗，它們可以同時使用。

3) 激素受體陰性、HER2陰性(三陰)乳腺癌

雌激素受體陰性、孕激素受體陰性、且HER2受體陰性乳腺癌稱為三陰性乳腺癌。不期待內分泌藥物和抗HER2藥物對這類乳腺癌起作用。為了減少體內微小癌細胞，采用術前或術后進行化療的方法處理。人們普遍認為三陰乳腺癌惡性度很高，實施并非如此，也有化療效果很好的情況。腺樣囊性癌是一種特殊病理類型的乳腺癌，其復發風險很低，不需要進行輔助化療。

復發風險預測因素

預測乳腺癌的復發風險時需要考慮這些因素：腫瘤的大小(越大風險越高)、淋巴結轉移情況(有轉移的風險高)、癌細胞的惡性度(組織學惡性度級別高的風險高)、癌細胞增殖能力(Ki67分數高的風險高)、癌細胞的HER2情況(HER2陽性的風險高)、有無脈管侵襲(用顯微鏡檢查切除癌組織，觀察血管或淋巴管中有無癌細胞，有癌細胞的風險高)。腫瘤小于0.5cm，且腋窩淋巴結無轉移的復方風險很低，不需要化療和靶向治療。

用藥物預防復發的根據和局限性

現實中，很難準確預測那位患者復發和不復發。只能根據上述預測因素將患者分群：高風險人群、中風險人群和低風險人群。以預防復發為目的，采用或不采用化療的決斷，有時也非常困難。當復發風險高且推測化療藥物很有效時，醫生會強烈推薦輔助化療;當復發風險低化療藥物預防效果差時醫生不推薦化療。使用同一種化療方案，可以降低高復發風險人群30%的復發，而對于低風險人群只能降低3%的復發。

使用化療藥物，需要考慮效果與副作用的平衡。選擇術前、術后輔助化療時請與醫生充分交流。

藥物治療的副作用因人而異，化療的副作用可能導致患者的生活非常困難，有時不得不中斷化療，或者改用其他化療藥物。

Q39. 如何接受手術后的隨訪檢查?

Answer通常定期門診，每年進行一次鉬靶檢查。

解讀

術后檢查

乳腺癌手術后的患者最擔心復發。很多人認為定期接受醫學檢查(CT、腫瘤標志物、血液)，如果復發盡早發現對患者更有利。

即使沒有癥狀，通過定期檢查盡早發現復發后開始治療看上去可以提高生存率。但是有很多研究已經明確，無癥狀早發現復發，藥物治療的時間就會延長，這樣的做法不一定能延長生存時間。在乳腺癌腫瘤較小時盡早發現，盡早治療非常重要;而復發后癌細胞已經被血液和淋巴液搬運至全身，很難根治。復發后的乳腺癌治療目的為控制腫瘤發展，緩解患者癥狀，并不是發現越早治療效果越好。比起更早發現復發開始治療，對有復發風險的患者進行完備的防復發治療更有意義。

腫瘤標志物的作用

腫瘤標志物是存在于血液或者體液腫的，癌細胞分泌物，以及癌細胞與正常細胞的反應產物。通過血液檢查明確這些物質的存在，來推測體內是否有癌細胞，評估治療效果如何。腫瘤標志物的種類很多，乳腺癌相關的腫瘤標志物有CA153、CEA、NCC-ST-439等。

腫瘤標志物的檢查結果用數字表示，對患者來說容易接受，但患者普遍對醫學理解不足，誤解也很多。乳腺癌手術后監測腫瘤標志物對提醒復發有用。腫瘤標志物并不能100%診斷復發，腫瘤標志物升高時不一定復發，腫瘤標志物在正常范圍時也有復發的。腫瘤標志物的作用至多用于參考，單憑腫瘤標志物不能做任何明確的診斷，請不要在腫瘤標志物上或喜或憂。

Q40. 復發轉移是什么狀態?

Answer手術切除腫瘤后，仍有肉眼無法識別的癌細胞潛伏于體內，這些癌細胞重新增殖后形成病灶，就是復發。潛在的癌細胞通過血液、淋巴液的流動游離，又在肺、肝臟、骨等器官組織中形成病灶的叫做“轉移”，或者“遠處轉移”。發生復發轉移后，患者可能感覺到咳嗽等癥狀，也可能感覺不到癥狀。

解讀

復發、轉移

從早期開始形成乳腺癌時就有潛伏在身體某處的癌細胞(微轉移)，這些癌細胞再生成癌組織時叫做“復發”。出現在手術側乳房及其周圍皮膚和淋巴結的復發稱為“局部復發”;當腫瘤出現在遠離初始治療區域的其他位置時，例如骨骼和肺，則稱為“轉移”或“遠處轉移”。

復發、轉移的癥狀

乳腺癌的復發多數出現在手術切除后的2年、3年和5年前后，也有10年、20年后復發的。復發時的腫瘤性質和進展程度與之前第一次手術時的腫瘤狀態存在很大差異。目前認為，復發的腫瘤來源于初期的微小癌細胞潛伏。比如潛伏的微小癌細胞在肺部發展長大，直到肉眼可視，此時并不是肺癌，而是乳腺癌的“肺轉移”。

乳腺癌的轉移多發生在肺、肝、骨和淋巴結。癥狀因人而異，患者可能感覺得到癥狀，也可能完全感覺不到癥狀。發生骨轉移的可能感到疼痛;發生肺轉移的可能感到氣短、持續咳嗽等;發生肝轉移的很難感知到癥狀，有可能感到右腹部腫脹，按壓肚臍周圍有痛感。頸部和腋窩淋巴結腫大可以感覺到。腦轉移時可能有頭痛、手腳麻痹等癥狀。

局部復發和癥狀

局部復發的腫瘤發生的位置在保乳手術的乳房、全切除手術的胸壁皮膚、手術一側的腋下淋巴結、周圍淋巴結。出現皮膚發紅、皮下有腫塊。

復發的檢查

很多患者檢查積極，他們認為早點發現復發可以治愈。但是，更早的發現遠處轉移開始治療，和出現癥狀后開始治療的生存期并無差異。有很多想通過采血這種簡單方式檢查腫瘤標志物來監測復發的患者，而實際上身體中有腫瘤時腫瘤標志物不一定高，即使是腫瘤標志物與腫瘤表現一致的患者，當患有其他疾病時腫瘤標志物也會升高。當腫瘤標志物逐漸升高時，需要進行影像檢查來查找是否復發轉移了。

當發現遠處轉移時，最新的技術和藥物也很難將腫瘤完全清除。此時，評估腫瘤的擴展程度和癥狀，將治療目的設定在控制腫瘤生長和預防、緩解癥狀上。

發現身體某處疼痛時懷疑復發轉移，還不如盡早去醫院就診。只因為神經質，每間隔很短的時間去醫院檢查并無法獲益，反而浪費醫療資源和自己的金錢。接受過完整的預防復發治療的患者，應該有自信重歸社會，正常生活。當對側乳房新發現有乳腺癌時，盡早開始治療仍有比較高的治愈幾率。乳腺癌術后應每年接受1次鉬靶檢查。