日本的胃癌治療經驗豐富、數據齊全，值得我們參考。關于胃癌的術前、術后化療到底什么方案合適?實際是按患者個體情況來決策的。

本文概述日本指南介紹的術前、術后輔助化療經驗，僅供參考。

1.胃癌術后輔助化療的意義(目的)

治愈性胃切除手術無法徹底清除體內殘留的微小腫瘤，化療可盡最大可能清除殘留的微小腫瘤，對術后患者實施輔助化療的目的是“預防復發(fā)”。

可使用的方案如下：

1)ACTS-GC研究對比了病理分期(pStage)為Ⅱ~Ⅲ期的胃癌，僅手術和術后使用S-1的有效性，后者更有效。

2)CLASSIC研究證實了術后實施CapeOX(卡培他濱+奧沙利鉑)方案有效。

3)JACCRO GC-07研究證實術后的S-1+多西他賽方案優(yōu)于S-1方案。

4)ARTIST2研究證實病理分期為Ⅱ~Ⅲ期的胃癌，經過D2淋巴結廓清的胃切除手術后，SOX(S-1+奧沙利鉑)方案比單藥S-1更有效。

結論：針對pStageⅡ~Ⅲ的胃癌，推薦實施術后輔助化療。

*國內有專業(yè)認識認為，Stage分期太粗糙，應該采用TNM分期。實際上，日本標準已經將TNM與Stage分期完整對應，故日本指南仍采用Stage分期進行治療推薦。

2.術后輔助化療的選擇

1)pStageⅡ

根據JCOG1104研究，對于pStageⅡ的胃癌，術后使用S-1致1年，3年無復發(fā)生存率為93.1%，3年生存率為96.1%;結合ACTS-GC研究的結論，日本將S-1方案作為了pStageⅡ胃癌術后的標準方案。

2)pStageⅢ

根據JACCRO GC-07研究，該分期的術后輔助化療推薦多藥聯合化療，只有當患者體弱等條件下推薦S-1單藥方案。S-1+多西他賽的聯合方案，與S-1+奧沙利鉑的聯合方案均可采用，兩者間哪個更好，目前還沒有結論。

術后輔助化療方案的選擇，不僅需要參照病理學診斷，還要評估患者的全身狀態(tài)和不良反應，做出最適合個體的策略。

3)pStageⅣ

術后發(fā)現某患者的病理分期實際為Ⅳ期的，有術后輔助化療可以使患者獲益的趨勢，但目前無對比研究的結論，既無證據。因此，日本指南對pStageⅣ胃癌的術后輔助化療做出“弱推薦實施術后輔助化療”的結論。

4)CY1胃癌

胃切除腹腔沖洗細胞學診斷為陽性的為CY1胃癌。該類經手術的胃癌屬于pStageⅣ，復發(fā)率很高，經術后輔助化療后的5年生存率可達25%。日本指南編委會匯總分析了2000年~2019年的相關文獻434篇，權衡利弊后做出以下建議：a.不太建議使用氟尿嘧啶與鉑類的聯合化療方案(專家組同意率100%，證據等級Ⅲ類);b.弱推薦使用S-1單藥進行術后輔助化療(專家組同意率100%，證據等級Ⅲ類)。

3.關于術前新輔助化療

當術前影像診斷認為“可行治愈性切除”時，方可考慮術前輔助化療。應該將綜合治療后“降期”達到手術條件的概念完全區(qū)分開來。

胃癌術前新輔助化療的優(yōu)缺點

胃癌術后不但經口攝取食物能力降低造成患者難以耐受化療，而且胃癌術后并發(fā)癥眾多，很可能無法對術后患者實施化療。術前新輔助化療可以期待治愈率，而術后根據病理診斷能做出更準確的輔助化療方案。術前新輔助化療的根據來自影像診斷，影像診斷不可能十分準確，也可能誘導沒必要實施的新輔助化療;相反，術前影像診斷可根治性切除的胃癌，術中發(fā)現腹腔轉移而無法根治的，如果實施術前新輔助化療患者可能獲益。另外，新輔助化療導致腫瘤進展而使本來可以切除的胃癌無法切除，新輔助化療后手術的發(fā)生本不該發(fā)生的術后并發(fā)癥，也是胃癌新輔助化療的缺點。目前還無法準確評估這些優(yōu)缺點，相對于術后輔助化療，術前的新輔助化療還不是標準治療方法。

實際上，歐美國家已經將胃癌的新輔助化療作為標準治療方案，2019年來自中國、韓國的報道也闡述了新輔助化療的優(yōu)越性(文獻未公開)。日本僅將“Bulky N”的胃癌術前輔助化療作為標準治療，但對照研究顯示預后不良的皮革胃癌進行新輔助化療(S-1+順鉑)，患者并沒有獲益。

結論：雖然日本以外的國家均認同術前輔助化療的有效性，但該方案問題太多，日本無法將術前輔助化療導入標準的治療方案。

*Bulky N指沿肝動脈、腹腔動脈、脾動脈發(fā)現有長徑>3cm的腫大淋巴結;或者2個相鄰淋巴結長徑均>1.5cm等疑似淋巴結癌轉移的情況。

以上參照《日本胃癌指南》第6版，2021年7月。