《乳腺癌患者指南》2019年版

日本乳腺癌學會發布

翻譯 富 嘯

日本乳腺癌學會的專家委員會在編纂和更新診療指南的同時，成立專門分會負責編纂和更新面向患者的指南，截至2021年5月《乳腺癌患者指南》公布的最新版本為2019年版。患者指南意在為患者解讀乳腺的發生、檢查、診斷和治療，推行規范化治療，同時也幫助患者理解該疾病的性質和診療過程，以期待每位患者有更佳的獲益。日本的乳腺癌的防治方面處于國際領先地位，2010~2012年間新發乳腺癌全分期平均5年相對生存率達到76.8%，其中Ⅰ期100%，Ⅲ期78%。日本乳腺癌診療指南及患者指南均采用循證醫學方法對臨床問題進行解讀和診療推薦，因中國患者獲取權威醫學常識的渠道有限，診療資源匱乏，我們整理并翻譯日本乳腺癌患者指南僅供大家參考(該指南并非診療標準)，希望更多的乳腺癌患者能科學對待乳腺癌的診治，早日脫離恐懼，康復或提高生活質量和生存時間。

聲明：本文內容不得做任何商業用途。

乳腺癌的發生與診治牽涉眾多因素，以下我們按9大項64個問答的形逐一解讀患者的需要掌握的常識。

Q16. 是否需要停職治病?

Answer治療期間也可以繼續工作。是否辭職養病，先不急于決定，可以先咨詢工作場所(企業醫生或人力資源)、癌癥協會等。

解讀

不要獨自煩惱，先咨詢

有些人認為被診斷出患有癌癥無法再繼續工作或者自慚形穢，應該立即離職。如果辭掉工作，患者可能會遇到經濟苦難，難以為繼長期需支付的醫療費用，辭職后在尋找新職業也很難。

長期的癌癥治療以門診為主，是可以一邊治療一邊工作的。不需要立刻做出離職還是繼續工作的決定，先冷靜下來，整理自己的治療計劃、保險、工作強度、休假制度，以及自己對工作的感情后再做決定。

Q17. 是否有經濟和生活的社會援助制度?

Answer日本政府為癌癥患者設置了減輕經濟負擔、支持生活和就業的多種制度。

解讀

高額療養費制度

癌癥患者當月在醫院支付的醫療費用(僅用于保險)超過一定金額(自付限額)后，可以得到超額退款。自行承擔的醫療費用有最高限額，金額取決于患者的年齡和平時的收入水平。

按醫療機構的級別、醫療和牙科部門分開，住院和門診治療的計算規則，70歲以下患者的高額醫療費，患者當月支付的醫療費超過21,000日元后可以累加到合計費用中計算。而且當月憑醫療機構處方在藥店購藥的基因也可計算在合計費用中。

限額認定制度

當預計醫療費用很高時，將從患者加入的社會醫療保險中預先簽發“限額認定證明”。持證明在醫療機構診療或藥店購藥后，根據證明的最高限額，患者不需要支付超過限額以外的費用。這樣不需要患者預先墊付高額醫療費用。

醫療費抵扣所得稅制度

患者或家庭成員在上一年度個人支付的醫療費用超過10萬日元時，可經過申告而免除相應的個人所得稅。

傷病津貼制度

因病或受傷未出勤工作，并且沒有從雇主那里獲得足夠的補償，為了保障患者的收入，患者可獲得“傷病津貼”。加入日本健康保險協會、日本健康保險協會、互助協會等會員的被保險人有資格獲得該津貼。而且退休或離職之后的患者滿足條件時，同樣可以獲得該津貼。

基本津貼制度

就業保險制度有多種福利，但它附屬于失業救濟金中的求職者津貼之一。當患者失業、有工作意愿和能力并正在尋找工作時，可以獲得該津貼。該津貼從離職的次日開始計算，最長支付1年。

傷殘撫恤金制度

20至65歲已經加入公共養老金的患者，因疾病或受傷而有身心障礙的，日常生活中需要照護，或處于反復的離崗到崗狀態，符合要求可以獲得傷殘撫恤金。

生活保障制度

患者自身的財力、能力、以及靈活使用了各種保障制度后生活仍然困難的，為了維持基本健康和文化需求，可以獲得該制度下的生活保障金。

照護制度

該制度僅限于40歲以上人群。為了消除因老齡化或疾病而需要長期護理的狀態下繼續居家生活的焦慮，減輕生活負擔，讓每個人都能安心生活，政府提供保健、醫療、照護相關的長期護理服務。這是一個支持老人或患者在家生活的制度。根據收入水平，個人僅需支付長期護理費用的10%~30%。

1.面臨治療

乳腺癌的首次治療，早期治療和有遠處轉移的治療有很大的區別。

早期治療

早期治療針對無遠處轉移的乳腺癌治療，是以治愈為目的的治療。

無遠處轉移的乳腺癌患者切除乳房內病灶和腋窩淋巴結，治愈的可能性更高。但仍然有一部分患者在接受手術后發生遠處轉移的情況。為什么手術時無轉移，手術后經過一段時間而發生遠處轉移呢?這是因為手術時的檢查無法發現已經在身體某處產生了微小轉移，隨時間推移轉移灶增大而被發現，這種情況在乳腺癌中占一定的比例。換句話說，手術后體內仍存轉移的患者僅通過手術無法治愈乳腺癌。而手術時無法準確判斷患者是否已經發生了微小轉移。乳腺癌的病灶越大、腫瘤惡性度越高、淋巴結轉移范圍越廣的發生微笑轉移的可能性就越大。在一定程度上藥物治療可以消除部分微小轉移。也就是說，手術后追加藥物治療可以提高治愈幾率。

術后使用的藥物包括化療藥物、內分泌藥物、靶向藥物(HER2)。

進一步，手術后對病灶切除區域和淋巴結區域進行放射線治療，可以進一步降低局部復發的幾率。當醫生預測局部復發率較高時，會推薦術后放療，這樣的治療也可以降低術后遠處轉移的幾率，提升治愈的可能性。

有遠處轉移的治療

對已有遠處轉移或不可切除病灶的乳腺癌患者進行的治療與早期治療不同，“有遠處轉移的治療”的治療，與其說治愈，控制疾病發展和提高生活質量(QOL)更加現實，治療的目的是維持良好生活質量的同時延長生存時間。

對轉移、復發的乳腺癌，治療手段包括藥物療法、手術療法、放射線療法。目前能明確延長生存期的治療方法是藥物療法，藥物療法是治療主線。最近的研究報告顯示，藥物治療與早期治療階段的姑息治療相結合，可以延長生存期。當疾病引起疼痛等癥狀，QOL開始惡化，可通過手術或放療減輕癥狀或預防。

Q18. 開始治療前都有哪些檢查?

Answer乳腺癌的初期治療包括“保乳手術”、“全乳切除”、“全乳切除→乳房重建”等手術療法，以及“術前化療→保乳手術”等術前藥物治療的方法。面臨多種多樣的選項，因此，在治療前有必要詳細研究“乳腺癌的性質”、“乳腺癌的進展程度(階段)”和“癌在乳房中的擴散程度”。

解讀

評估乳腺癌進展程度的檢查

通常使用乳房超聲波檢查和乳房核磁共振檢查來評估“乳房內病灶的擴散程度和是否存在多發病灶”、“對側乳房有無病變”。全身CT檢查評估“有無淋巴結轉移及轉移的程度“，”有無遠處轉移“。

在乳腺癌的術式選擇方面，先討論下保乳手術，保乳手術只切除病灶和病灶周圍的組織，不進行全乳房切除。現實中保乳手術后仍存在復發的可能，即所謂的乳房內復發。這是因為癌細胞在乳管內增殖并存留于未切除部位，或者微小癌細胞已經進入到較遠的部位。

選擇保乳手術需要預測手術后的腫瘤殘留問題并考慮患者是否保留對乳房美觀的期望。如果不得不大范圍切除而復發確保術后乳房的完整性時，則放棄保乳手術后進行全乳房切除，術后進行乳房重建術。

因此，在乳腺癌治療前通過檢查準確評估乳腺癌的擴散程度和有無遠處轉移至關重要。雖然超聲波和鉬靶在一定程度上是可以做出判斷，但是很難完全掌握情況，可以用增強CT和MRI來進行補充檢查。 MRI檢查比CT檢查更容易發現小病灶及乳腺癌的擴散，現在多數醫療機構會在乳腺癌手術前進行乳房MRI檢查。CT或MRI也可以同時診斷“對側乳房有無病變”。

有無腋窩淋巴結轉移及轉移程度，通過CT或MRI也可以掌握。然而，這些影像檢查并不能非常準確的診斷，術中對前哨淋巴結活檢可以更準確的診斷。當然，術前影像診斷明確前哨淋巴結存在轉移的，不需要在術中活檢，可在超聲波引導下進行穿刺針檢，以明確是否真正存在淋巴結轉移。

關于判斷有無遠處轉移的檢查，必要性有所不同。對于Ⅰ~Ⅱ期的乳腺癌，術前進行PET-CT或骨掃描檢查，發現有肺轉移或骨轉移的幾率非常低，即使懷疑有轉移，經檢查后多數可以排除這些轉移。過多的檢查造成患者等待檢查結果期間的焦慮和更多的費用開支。因此建議，對于Ⅰ~Ⅱ期乳腺癌的術前PET-CT和骨掃描檢查并不是必須的。

確定乳腺癌性質的檢查

現在已經有很多臨床試驗的結果為我們提供科學依據，使用乳腺癌的確診標本進行詳細的病理學診斷，可以掌握惡性度、激素受體、HER2狀態等關于乳腺癌性質的信息，也可以預測患者的復發風險、易復發部位和時間等預后，以及可能有效的藥物。這些信息也影響手術術式和治療策略。

遺傳學檢查

被診斷出乳腺癌時患者年齡低于35歲的，更可能存在BRCA1和BRCA2等生殖細胞基因突變。此類患者在保乳術后進行放療的，增加了繼發性癌癥(放射引起的新癌癥)的風險，因此應避免對她們進行放射治療。比保乳手術，更建議她們接受全乳房切除術，后者的術后放療不是必須的。因此，如果可能，最好在手術前進行BRCA1和BRCA2等基因檢測。

Q19. 早期治療的思路和流程如何?

Answer早期治療旨在根據病情和患者的意愿，通過優化組合局部治療和全身治療，抑制乳腺癌的復發，早期乳腺癌的治療是以徹底治愈為目的的。

解讀

早期治療

被診斷出乳腺癌，最開始的治療稱為早期治療，早期治療不包括已經發生了遠處轉移的乳腺癌。早期治療需要注意斷絕可能已經發生了的微小轉移，以完全治愈為治療目的。早期治療包括手術、放療等局部治療，還包化療、內分泌治療和靶向藥物治療等全身治療。

當被診斷為乳腺癌癌時，我們非常理解一部分患者的焦慮，他們擔心不馬上治療癌將迅速擴散。實際上，1cm的乳腺癌腫瘤塊中約有10億個癌細胞，乳房中1個細胞癌變到生長成1cm需要數年時間。被診斷為乳腺癌時并不需要慌張，首先應該準確評估癌的性質和擴散程度，可以在穩妥的狀態下開始早期乳腺癌治療。

治療的思路

(1)正確診斷的重要性

決策最佳治療策略離不開正確診斷。診斷不僅僅包括是癌非癌，更重要的是評估癌的性質和進展程度，了解它是非浸潤癌還是浸潤癌，激素受體、HER2陽性還是陰性，癌的惡性度(級別)、是否有淋巴結轉移、進展程度(分期Stage)。這些信息有時需要在治療過程中才能得知。此外，患者是否存在糖尿病、心臟病等其他基礎疾病，患者的年齡，以及患者對治療的期待都會影響治療策略。

(2)關于微小轉移

乳腺癌常出現骨、肺、肝、腦轉移。乳腺癌常以乳房內腫塊的形式被發現，而發現乳腺癌之前可能已經發生了癌細胞的微小轉移。這些微小轉移的癌細胞通過分裂、增殖的形式生長到1cm左右時才能被CT、MRI、PET-CT、骨掃描等影像診斷而發現。

可以把微小轉移比做蒲公英種子。蒲公英的種子隨風飄到遠方，在合適的地方發芽生長，但直到它們開花才會被發現。乳腺癌也一樣，當發現遠處轉移時“蒲公英”已經開花了。初次診斷乳腺癌時是否存在微小轉移只能推測，與腫瘤的性質和發現時間點有關。腫塊越大，發生了腋窩淋巴結轉移，腫瘤惡性度高的，發生微小轉移的概率就高。

乳腺癌的分期

衡量乳腺癌進展程度的分期(Stage)根據腫瘤的大小、乳房內的擴散程度、淋巴結轉移情況、遠處轉移的情況來評定。

治療的過程

(1) 非浸潤癌(Stage0)

癌細胞局限于導管或小葉內的乳腺癌是非浸潤癌，得當治療后幾乎不會發生復發或轉移。腫瘤范圍小的采取保乳切除手術，或者保乳切除+前哨淋巴結活檢手術的方法，有的術后進行放療。非浸潤癌也有分布范圍較廣的，需要全乳房切除手術。非浸潤癌發生微小轉移的可能性極低，多數情況下術后不需要藥物治療。激素受體陽性的非浸潤乳腺癌，可以選擇術后服用5年他莫昔芬的方式。

(2) 浸潤癌(StageⅠ~ⅢA)

浸潤乳腺癌指腫瘤范圍超過了導管、小葉，乳腺癌中約80%為浸潤癌。

① 腫瘤相對較小時

腫瘤相對較小，未發生大范圍的鈣化時可以保乳切除，即使腫瘤距離乳頭很近也可以保乳切除。原則上，保乳手術后有必要接受放療。術后的藥物治療酌情使用。

② 腫瘤相對較大時

●手術→術后藥物治療

腫瘤較大，保乳手術苦難時，行全乳房切除術。當鉬靶檢查確認腫瘤鈣化范圍較大，或者CT、MRI確認乳房內腫瘤侵犯范圍較大，即使是StageⅠ的乳腺癌也需要全乳房切除。

●術前藥物治療→手術

腫瘤較大，保乳手術苦難時，可于術前行藥物治療，腫瘤縮小后可進行保乳切除手術。HER2陽性的使用化療聯合抗HER2抗體藥物(曲妥珠單抗、帕妥珠單抗)治療約6個月;三陰性乳腺癌連續6個月的化療;激素受體陽性的乳腺癌雖然也可以化療，但絕經后的女性可以口服芳香酶抑制劑代替化療。

③ 腋窩淋巴結切除

術前明確腋下淋巴結轉移的，腫瘤切除手術時需要追加淋巴結廓清術。無論腫瘤大小，術前不能明確是否存在腋下淋巴結轉移的，都需在腫瘤切除術中進行前哨淋巴結活檢。術中病理診斷確認無淋巴結轉移的不需要追加手術，有淋巴結轉移的根據轉移個數和具體情況追加淋巴結廓清術或者省略淋巴結廓清術。腋下淋巴結轉移陽性的，即使乳房全切除手術后也需要追加放療。

④ 術后藥物療法的選擇

內分泌療法

對激素受體陽性的患者行內分泌治療。

靶向療法

對HER2陽性的患者行曲妥珠單抗、帕妥珠單抗的抗HER2抗體治療。

化學療法

是否行化療取決于腫瘤的惡性程度、進展程度、HER2、激素受體的情況，不盡相同。

a)對幾乎所有的HER2陽性乳腺癌都行抗HER2抗體治療，曲妥珠單抗和帕妥珠單抗都是針對HER2陽性的靶向藥物。靶向藥物需要與蒽環類或紫杉類化療藥物聯合給藥。

b)雌激素受體、孕激素受體、HER2均為陰性的乳腺癌為三陰性乳腺癌，術后有必要對該類患者進行化療。但是激素受體陰性、HER2陰性的腺樣囊性癌和腫瘤很小復發風險極低的三陰乳腺癌不需要術后化療。

c)激素受體陽性、HER2陰性的乳腺癌，術后行內分泌治療。癌細胞整體上激素受體陽性率越高，內分泌治療的效果越好。對該類患者是否需要追加化療，取決于對腫瘤大小、有無脈管侵襲、腋下淋巴結轉移個數、激素受體陽性比例、惡性度、增殖指標，以及患者的個人意愿的綜合考慮。

局部晚期乳腺癌(StageⅢB~ⅢC)

腫瘤累及乳房表面皮膚或者胸壁的，發生了鎖骨上淋巴結轉移的乳腺癌以及發展成炎癥性乳腺癌的，屬于局部晚期乳腺癌。該類乳腺癌體內存在微小轉移的可能性大，需要以藥物治療為主。藥物的選擇原則與上述術后藥物療法介紹的一致。經藥物治療后腫瘤、淋巴結轉移范圍縮小的可追加手術、放療。

有遠處轉移的乳腺癌(StageⅣ)

轉移性乳腺癌需要全身性治療。關于治療的目的和過程將在其他章節介紹。轉移性乳腺癌的原發病灶出現疼痛、出血、感染等癥狀時需要結合手術、放療等局部治療方法。

Q20. 乳腺癌的術前藥物治療有哪些?

Answer術前藥物治療的主要目的是預防復發和轉移。同時也有使手術難度大的進展期乳腺癌達成手術條件，或者可達到保乳手術條件的作用。

解讀

以預防復發和轉移為目的的術前藥物治療，包括術前和術后兩種，現在臨床已經明確兩者的預后無差異。術前藥物療法有化學療法和內分泌療法。

術前化療

(1) 需要術前化療的對象

腫塊較大的浸潤性癌、浸潤皮膚的手術困難的局部晚期癌、炎癥性乳腺癌的治療第一選擇是術前化療。診斷早期乳腺癌而腫瘤較大，為了避免全乳房切除而期望化療縮小腫瘤后行保乳手術的也可以選擇術前化療，這與患者的個人期待有關。

(2) 術前化療的藥物

術前化療主要使用蒽環類、紫杉類藥物，與術后化療使用的藥物一致。通常術前化療需要3~6個月的時間。病理診斷HER2陽性或擴增的，需要在蒽環類藥物的基礎上追加紫杉類藥物和曲妥珠單抗(赫塞汀)、帕妥珠單抗(帕捷特)聯合用藥。

(3) 術前化療的優缺點

化療用于乳腺癌治療的術前或術后，復發率和生存率都相同。術前化療的好處在于縮小腫瘤為保乳手術創造條件，減少較大腫瘤的切除范圍，術后美觀性更好。

術前化療可以使70~90%的腫瘤縮小。經過術前化療后原發病灶消失的比未消失的復發風險降低一半;原發病灶和腋下淋巴結轉移同時消失的比未消失的復發風險降低1/4。另一方面，術前化療期間腫瘤增大的案例在乳腺癌中比較罕見，遇到增大的，可選擇即刻手術切除或者更換其他化療方案。

術前化療腫瘤沒有完全消失的，經手術后口服6個月卡培他濱可以進一步降低復發風險。

術前化療的缺點，術前化療需要穿刺活檢，而穿刺病理診斷很難完整反應乳腺癌的病理狀態，當以穿刺病理為依據的術前化療不得當時，將會給術后的藥物藥物治療選擇增加難度。有報告顯示，術前化療的復發率略高于術后化療。

術前內分泌治療

(1) 術前內分泌治療的對象

激素受體陽性的乳腺癌為了縮小腫塊在術前可行內分泌治療。有多項針對絕經后女性開展術前內分泌治療的臨床研究證實有效，而絕經前女性乳腺癌的研究結果甚少，除臨床試驗外，不應該對絕經前乳腺癌開展術前內分泌治療。除此之外，對于激素受體陽性細胞比例低，或HER2陽性的乳腺癌，考慮到她們的激素感受性低，不推薦進行術前內分泌治療。

(2) 術前內分泌治療的藥物

推薦絕經后乳腺癌的術前內分泌治療藥物為芳香酶抑制劑。用藥時間上沒有明確的規定，通常給藥6個月。如果腫瘤持續縮小，可考慮超過6個月持續給藥。聯合使用內分泌藥物與化療藥物的有效性還不明確，除臨床試驗外，不推薦使用。

術前和術后使用內分泌治療的藥物一致，推薦用藥5年以上。在術前內分泌治療期間出現腫瘤增大的，需采取術后變更藥物或者追加化療等措施。

(3) 術前內分泌治療的優缺點

在復發率和生存率上，還沒有臨床研究比較過術前、術后使用內分泌治療的想過，目前無法說明哪種方法更優越。術前內分泌療法的唯一好處在于縮小較大腫瘤后降低保乳手術的難度。現實存在本來腫瘤累及范圍大經過內分泌治療也無法進行保乳手術的情況。本來腫瘤小，術前內分泌治療的好處也不明確。