日本如何選擇胰腺癌的化療方案

最新指南推薦要點概說

胰腺癌因發(fā)現(xiàn)晚，進展速度快被稱為癌中之王。隨著醫(yī)學(xué)研究的進步，中晚期胰腺癌經(jīng)過科學(xué)治療，仍可以延長生存期并改善生活質(zhì)量。對于StageⅠ、Ⅱ的可手術(shù)胰腺癌，本文不做介紹，根據(jù)癌癥治療發(fā)達國家日本的最新胰腺癌指南(2019),我們只介紹基于科學(xué)證據(jù)的藥物療法規(guī)則之要點，僅供參考。

胰腺癌的藥物治療目前并不十分明確，有很多臨床問題和治療指引需要進一步研究和完善。日本的胰腺癌指南編委會對2007年~2013年新開的全球性臨床研究進行分析總結(jié)后，將局部晚期和遠處轉(zhuǎn)移區(qū)別對待，順次推薦了規(guī)范的治療方法。為什么要把局部晚期和遠處轉(zhuǎn)移的胰腺癌化療方案分開研究，因為他們的醫(yī)學(xué)證據(jù)有差異。這些問題包括：

局部晚期的一線化療方案

日本推薦4種方案。過去指南推薦過的吉西他濱+呃洛替尼聯(lián)合方案被否定刪除，理由是LA-07國際對照試驗認(rèn)為，該方案不比吉西他濱單藥療法的療效好，甚至更差。

●GEM(吉西他濱)單藥療法

●S-1(替吉奧)單藥療法

●FOLFIRINOX(奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶+聯(lián)合療法+伊利替康)聯(lián)合療法

●GEM+nab-PTX(吉西他濱+白蛋白紫杉醇)聯(lián)合療法

推薦，在患者整體狀態(tài)良好時，優(yōu)先選擇FOLFIRINOX方案或者GEM+nab-PTX方案。至于此2種方案哪個更優(yōu)先，目前證據(jù)不足，無法給出明確指引。此外，經(jīng)小規(guī)模臨床研究，部分專家認(rèn)為對亞洲人種來說mFOLFIRINOX方案(FOLFIRINOX的劑量改良方案)比FOLFIRINOX方案副作用更小，而療效相同。編號為JCOG1407的研究正在對GEM+nab-PTX方案和mFOLFIRINOX方案進行臨床對照，我們拭目以待。

遠處轉(zhuǎn)移的一線化療方案

針對有遠處轉(zhuǎn)移的胰腺癌，第一次治療“推薦”方案有2個選擇，“建議”方案有3個選擇。

推薦方案(推薦程度：強 證據(jù)等級：A+)

●FOLFIRINOX

●GEM+nab-PTX

建議方案(推薦強度：弱 證據(jù)等級：A+)

●GEM

●S-1

●GEM+呃洛替尼

從患者年齡和生物標(biāo)記物的客觀情況，如何為患者做最大獲益選擇一直是該領(lǐng)域的焦點課題。針對遠處轉(zhuǎn)移的胰腺癌，一線治療方案應(yīng)該優(yōu)選選擇FOLFIRINOX還是GEM+nab-PTX，目前也不明確。編號為JCOG1611研究正在對比GEM+nab-PTX、mFOLFIRINOX、S-IROX(替吉奧+伊利替康+奧沙利鉑)的優(yōu)劣性。

共同的二線化療方案

一線治療失敗后，推薦進入二線方案治療。無論患者屬于局部晚期還是遠處轉(zhuǎn)移，建議可選的方案有3個。

●經(jīng)鹽酸吉西他濱治療失敗后，進入氟尿嘧啶相關(guān)(包括FF/MM-398)治療

●經(jīng)氟尿嘧啶相關(guān)(包括FF/MM-398)治療失敗后，進入鹽酸吉西他濱治療

●MSI-H患者用派姆單抗單藥

什么是氟尿嘧啶相關(guān)治療呢?指FF療法+MM-398的聯(lián)合療法，F(xiàn)F療法=氟尿嘧啶+亞葉酸鈣，MM-398療法=納米脂質(zhì)體伊利替康。日本的指南推薦該方案的根據(jù)來自一項開放性國際研究，該研究對比了MM-398單藥療法、FF療法、MM-398+FF聯(lián)合3種療法的效果，F(xiàn)F組的總生存期OS為4.2個月，MM-398+FF聯(lián)合療法的OS為6.1個月。

此外，日本厚生勞動省于2018年12月21日將MSI-H(高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定)的實體腫瘤患者使用派姆單抗(俗稱K藥)列入社會醫(yī)療保險范圍。在胰腺癌中，約有1~2%的患者具備該條件，此類患者使用派姆單抗療效可能非常好。因此，指南將派姆單抗列入二線治療推薦。

化療的持續(xù)時間

無論局部晚期，還是遠處轉(zhuǎn)移的胰腺癌，對患者實施藥物治療的持續(xù)時間上，日本的指南推薦：直到出現(xiàn)不良反應(yīng)，或者腫瘤進展，都應(yīng)不間斷的繼續(xù)維持藥物治療。