日本專家談腫瘤?肝癌篇
對于肝癌，即使是早期發(fā)現(xiàn)治療，后期復發(fā)的可能性也非常高，所以肝癌患者要做好“長期作戰(zhàn)”的準備，可能需要持續(xù)接受治療。肝癌的治療包括手術(shù)在內(nèi)有很多治療手段，即使復發(fā)，也可以根據(jù)具體情況選擇相應(yīng)的治療方法。但是，與其他癌癥相比，肝癌復發(fā)時經(jīng)得當治療后，仍有很大可能在一段時間內(nèi)保持較為良好的狀態(tài)。因此，肝癌患者不要放棄自己，保持信心。
本期日本專家談腫瘤，就來談?wù)劯伟扇毡净⒅T病院肝臟內(nèi)科的池田健次部長和日本國立醫(yī)療研究中心理事長、東京大學名譽教授國土典宏教授介紹日本對于肝癌的治療是如何進行的。希望患者和家屬在閱讀后能有所收獲，正確地認識和了解肝癌。
01肝癌是種什么疾病?
肝臟是人體內(nèi)最大的臟器，在中線靠右的位置(如圖1)。肝臟除了具有儲藏和合成營養(yǎng)素的功能外，還兼具對身體有害的物質(zhì)進行解毒和代謝的功能。如圖2，了解肝臟的運作，肝動脈把大量含氧的血液輸送給肝臟，富含營養(yǎng)素的血液經(jīng)門靜脈流入肝臟，經(jīng)肝臟處理后，富含身體所需養(yǎng)分的血液經(jīng)肝靜脈流入主靜脈，之后養(yǎng)分被輸送至全身。另外，肝臟還負責合成分解食物所需的膽汁，膽汁經(jīng)膽管和十二指腸被注入腸道。
肝臟具有超強的再生能力，即使切除正常肝臟的70%剩余30%，經(jīng)過3~4個月的休養(yǎng)后仍然能恢復原狀。但是值得注意的是，輕度的肝臟損傷不會表現(xiàn)出癥狀，在沒有癥狀的情況下發(fā)展的肝臟疾病，可能會錯過最佳治療時間。
● 慢性肝病是引起肝癌的罪魁禍首
肝癌有肝臟內(nèi)原發(fā)的原發(fā)性肝癌和其他癌癥轉(zhuǎn)移到肝臟的轉(zhuǎn)移性肝癌2種。前者中約9成為肝細胞癌，通常所說的肝癌是指原發(fā)性肝細胞癌。中國是肝癌第一大國，2015年WHO公布的數(shù)據(jù)中，中國肝癌發(fā)病人數(shù)占全世界的56%。絕大多數(shù)肝癌的發(fā)生都來自于乙型和丙型肝炎病毒的感染，最近酒精性肝炎和脂肪肝來源的肝癌有所增多。無論什么原因，肝癌來自于病毒感染、酒精性損傷、脂肪肝等炎癥性慢性肝病(肝硬化、肝炎等)對肝臟的長期損傷，肝細胞在反復再生的過程中，基因受到損傷，從而造成肝細胞的癌變后發(fā)生肝癌。
02確診肝癌需要做什么檢查?
肝癌是通過結(jié)合腫瘤標志物、CT、超聲波、MRI等影像檢查來診斷的。近些年隨著診斷水平的提高，能更早地做出診斷。
我們已經(jīng)知道了肝癌的高風險人群，肝硬化和接受過肝癌治療的患者為超高風險人群;慢性肝炎患者為高風險人群。我們推薦通過定期檢查來盡早的診斷肝癌(首發(fā)、復發(fā))(如圖3)。主要的檢查手段包括血液檢查腫瘤標志物、超聲波、CT和MRI核磁共振影像檢查。除了2cm以下或者部分特殊腫瘤，現(xiàn)在基本不對肝癌進行穿刺活檢。
AFP、AFP-L3分數(shù)和PIVKA-Ⅱ是診斷肝癌的重要腫瘤標志物，但是即使在已經(jīng)罹患肝癌的情況下，這些標記物也可能在正常值內(nèi)。因此，要診斷肝癌，至少還需要同時進行超聲波檢查。超聲波檢查時發(fā)現(xiàn)肝臟內(nèi)有可疑結(jié)節(jié)的，再注射造影劑后通過CT或MRI進行精密影像檢查，獲得早期對比，發(fā)現(xiàn)有典型的肝細胞癌所見(結(jié)節(jié)處多有肝動脈血流所見)時，即可確診肝癌。無典型所見腫瘤直徑超過1cm的，或者無早期造影效果腫瘤直徑1.5cm以上的，還需要用造影超聲波或者肝臟特異造影劑MRI繼續(xù)檢查，盡可能早的發(fā)現(xiàn)肝癌。在開始治療前，為了確定肝癌的治療方針，還需通過血液檢查以確認肝臟損傷度。
03肝癌的病理分期(Stage)和治療方針
通常，根據(jù)癌組織的個數(shù)、大小、是否浸潤血管、有無轉(zhuǎn)移來將肝癌的分為4個病理分期(Stage)。肝臟的治療需要綜合考慮分期和肝臟損傷程度這兩個因素。
主要國家的肝癌生存率每年都在提高，一個原因是各國對肝癌高風險人群進行定期檢查，可以更早地發(fā)現(xiàn)癌變。同時，現(xiàn)在的醫(yī)學檢查手段進步很大，為發(fā)現(xiàn)早期肝癌創(chuàng)造了條件。另一個原因是現(xiàn)在有效的治療手段很多，根據(jù)肝癌的進展程度可以選擇不同的治療手段。
即使通過治療暫時治愈了肝癌，但只要有肝炎，復發(fā)率仍然很高。其1年內(nèi)的復發(fā)率為25%~30%，5年內(nèi)的復發(fā)率為70%~80%。但是，如果能做到盡早發(fā)現(xiàn)復發(fā)，并采取正確的手段治療，還是可以控制的。這是肝癌與其他癌癥最大的不同。對肝癌患者來說，多次重復治療，身心負擔大，但還是要堅定信念，做好隨訪檢查，不放棄治療。
●根據(jù)腫瘤的個數(shù)、大小、肝損傷度來選擇治療方法
肝癌的主要治療方法包括手術(shù)切除、射頻消融、乙醇注入、肝動脈栓塞、使用分子靶向藥物的全身化療、使用靶向藥物的局部介入化療、免疫細胞、重粒(離)子放療、IMRT放療、以及肝移植等。可在慎重分析患者的肝癌分期(如圖4)和肝功能(如圖5、6)的基礎(chǔ)上，從這些治療方法中選擇合適的一種或幾種療法進行治療。
判定肝癌的分期，需要考慮癌組織的個數(shù)、大小、有無血管?膽管侵襲、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無其他臟器轉(zhuǎn)移等因素，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、ⅣA、ⅣB的4個分期、5個階段。肝臟的損傷程度指患者肝臟還留存多少功能，有2種衡量指標。一種是肝切除術(shù)、肝移植等外科手術(shù)的指標=肝損傷度分類(如圖表5)，另一種是介入、藥物等治療的指標=Child-Pugh分級(如圖6)。
●選擇對肝功能損傷小的治療方法
選擇肝癌的治療方法時最重要的參考指標是肝臟的損傷程度。如果治療引起肝臟衰竭而危及患者生命，即使肝癌治愈了，其治療也是沒有意義的。因此，治療前務(wù)必檢查判斷患者的肝臟損傷程度，確認治療患者的身體機能可承受該治療。肝功能在A級的可以接受絕大多數(shù)治療，到了C級原則上就只有肝移植了，B級的需要個別分析。還有，選擇治療方法的分水嶺是癌組織的個數(shù)和大小為【3個、3cm】，根據(jù)具體情況選擇治療方法(如圖7)。
前文闡述過，肝癌容易復發(fā)，盡量讓患者保持好的肝功能，才有條件反復接受各種治療，這點非常重要，患者需要自我學習，并與醫(yī)生交流、探討。盡可能選擇對肝功能損傷小的治療方案是非常重要的。
肝癌的手術(shù)治療
肝切除手術(shù)是根治肝癌的有效手段。在日本肝癌治療指南中，無論腫瘤的大小，肝功能在A或B級的，腫瘤3個以內(nèi)的，推薦的第一選擇治療選擇就是手術(shù)切除。
●肝切除手術(shù)的基礎(chǔ)是按照區(qū)域劃分進行系統(tǒng)切除
實際上，以前的肝切除手術(shù)的風險非常高，自1985年外科實行將肝臟分區(qū)，按照區(qū)域系統(tǒng)性切除肝癌病灶后，手術(shù)的安全性才有了很大的提高(如圖8)。進入肝臟的門靜脈像樹枝一樣在肝臟內(nèi)伸展，依照其血流范圍，將肝臟分成8個區(qū)域。肝癌的發(fā)展與轉(zhuǎn)移依托門靜脈血流，因此以區(qū)域為單位的系統(tǒng)性肝切除術(shù)，可期待降低復發(fā)風險。
行肝臟切除手術(shù)前須進行MRI或CT檢查，全身麻醉后從劍突下至腹部J字切開，切開后一邊要進行仔細地止血處理，一邊進行腫瘤區(qū)域的切除。行肝臟切除術(shù)時的切除區(qū)域按：尾葉、2~4號左葉、5~8號右葉的Couinaud分類，以及右葉前后區(qū)域、左葉內(nèi)外側(cè)區(qū)域的Healey & Schroy分類，再考慮癌組織的位置、大小、個數(shù)等后區(qū)分，進行肝葉切除或區(qū)域切除。
●根據(jù)肝臟損傷度決定切除區(qū)域
在肝臟切除術(shù)中，重要的是維持肝臟功能。肝臟的功能越好，術(shù)后再生能力也越強，術(shù)后容積變小的部分經(jīng)過2~6個月休養(yǎng)后可充分再生。因此，肝臟的切除范圍必須根據(jù)肝臟功能來決定。世界通用一種叫做“幕內(nèi)標準”(圖9)的計算方法，根據(jù)有無腹水、總膽紅素值、肝功能ICG測定、MRI/CT影像測定，判斷肝癌的切除范圍。例如ICG是28%的患者，癌組織如果局限于一個次區(qū)域時，即可按Healey & Schroy分類行1/6手術(shù);但是癌組織如果分布在兩個次區(qū)域，又不滿足1/3切除條件的，只能進行癌組織周圍的非系統(tǒng)性切除術(shù)或者腫瘤摘除術(shù)(如圖8)。
肝癌易復發(fā)，復發(fā)后的治療是否得當將直接影響患者的預(yù)后和生存期。在準確判斷復發(fā)的適應(yīng)癥后，有20%~40%的患者可再次接受切除手術(shù)。其中有部分患者前后共接受了4~6次手術(shù)，仍能長期正常生活。同時，肝癌切除術(shù)不是只有開腹手術(shù)，在腹腔開幾個小洞，可以進行腹腔鏡手術(shù)。
3D模擬肝切除術(shù)
行肝臟切除術(shù)前需要進行縝密的術(shù)前準備，根據(jù)肝臟的形狀、容積、血管走行(血管供養(yǎng)的亞區(qū)域等)、癌組織的位置、大小等分析具體狀況。最近日本部分醫(yī)院開始實行以MRI/CT為基礎(chǔ)的影像解析得到3D圖像后，再3D模擬肝切除術(shù)，治療團隊在做了充分準備后再行肝臟切除術(shù)。這個系統(tǒng)通過計算還能預(yù)測術(shù)后殘存肝臟容積，為手術(shù)的安全提供了進一步保證。
04肝癌術(shù)后的隨訪觀察
肝臟切除術(shù)后第二天即可下床行走，出院后可以回歸正常生活。在日本，肝臟切除術(shù)后的5年生存率達到70%，術(shù)后隨訪觀察最重要的是定期檢查，盡早發(fā)現(xiàn)復發(fā)，特別是針對超高風險人群。
術(shù)后經(jīng)短暫的ICU觀察，患者第二天就可以下床行走，直到術(shù)后第三天可通過背部的預(yù)留管給藥以減少疼痛，一般情況下患者不會感受到強烈的疼痛。但是個別患者疼痛感強烈時，容易引起誤咽等進而造成肺部感染，請務(wù)必與醫(yī)生聯(lián)系，進行止痛處理。患者術(shù)后應(yīng)該早離開病榻，有助于促進康復。另外，肝切除術(shù)和胃切除術(shù)不同，肝臟切除術(shù)后第二天患者就可以進食了。術(shù)后經(jīng)過10~14天的觀察，如果患者無并發(fā)癥，肝功能良好就可以出院了。
●偶然的并發(fā)癥
較之過去，現(xiàn)在的醫(yī)療手段已經(jīng)很發(fā)達，肝癌切除手術(shù)相對安全，大幅減少了術(shù)后并發(fā)癥。然而，雖然少數(shù)但仍有術(shù)后大出血、膽汁漏、腹腔膿腫、皮下膿腫、腹水、胸水等并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后出血的需實施止血手術(shù);在日本，約6%~10%手術(shù)切面造成膽汁漏的，經(jīng)2~3天觀察還不能愈合的，需再進行縫合或內(nèi)窺鏡導管治療。出現(xiàn)腹腔內(nèi)或皮下膿液淤積，大量胸水、腹水的，也需要導管治療。
●出院后勿忘定期復查
治愈出院后，患者能和往常一樣生活、工作、娛樂、運動。手術(shù)給肝臟造成的創(chuàng)傷，在2~6個月后就能恢復如初。但實際情況是：手術(shù)并沒有完全治愈肝癌，肝炎和肝硬化等慢性肝臟疾病仍然是復發(fā)的隱患。肝癌超高風險人群在繼續(xù)治療慢性肝疾患的同時，還必須堅持定期復查，如有復發(fā)以圖盡早發(fā)現(xiàn)。隨訪期間，患者需每3~4個月進行一次超聲波+腫瘤標志物檢查;每6~12個月進行一次MRI/CT+腫瘤標志物檢查;術(shù)后3個月內(nèi)每月1次，3個月后需每隔3個月去醫(yī)院就診隨訪，術(shù)后6個月內(nèi)觀察腹水、浮腫等。
05如何預(yù)防肝功能低下
肝癌患者即使接受了根治治療，但是如有肝炎和肝硬化等慢性疾病，仍然有超高的復發(fā)風險。平常生活要注意維持肝功能良好，為復發(fā)時有條件再接受治療做好充分的準備。
慢性肝炎和肝硬化等慢性病是肝癌復發(fā)的最大風險因素。為了預(yù)防肝癌的復發(fā)，需要積極持續(xù)的對酒精性肝炎、非酒精性脂肪肝炎(NASH)、乙肝和丙肝進行治療。酒精性肝炎須禁酒;非酒精性脂肪肝炎須改變膳食結(jié)構(gòu)、適度運動;乙肝須進行核苷酸類似物治療;丙肝須進行干擾素藥物和保肝治療，目前已經(jīng)有了療效非常高的丙肝治愈藥物。丙肝的干擾素治療繁瑣，且副作用多，很難長期堅持。用核苷酸類似物進行乙肝治療與不治療，在臨床上的生存率明顯不同，術(shù)后進行肝炎治療的患者肝癌復發(fā)率很低。
●規(guī)律生活維持肝功能
我們反復強調(diào)，維持良好的肝功能可以為肝癌復發(fā)后的重復治療提供條件。熊去氧膽酸(UDCA)和甘草酸是抑制肝炎的保肝藥物。除此之外，患者還需注意日常生活：戒煙戒酒、均衡飲食、適度運動、緩解精神壓力、預(yù)防感冒、改善便秘、餐后30分鐘保持安靜促進肝臟內(nèi)血流等。如有肝硬化、浮腫、腹水的，推薦晚上加一餐點心補充碳水化合物(Late Evening Snack)。
06關(guān)于射頻消融術(shù)
對于高復發(fā)率的肝癌，射頻消融(RFA)和乙醇注入療法(PEIT)是有效的治療方法。肝癌的經(jīng)皮膚局部治療有射頻消融、微波凝固和乙醇注入3種療法，均無需開腹治療，用探針插入皮膚即可治療。前兩者用短波或微波加熱，后者用酒精使瘤體壞死。現(xiàn)在，從根治性和安全性考慮，乙醇注入療法只用于肝臟表面腫瘤，以減少射頻消融的灼燒對其他臟器的損害，目前日本用器械發(fā)射的短波正在取代微波成為主流。
●器械的開發(fā)使大型腫瘤的治療成為可能
日本肝癌治療指南中短波射頻消融的適應(yīng)癥要求是：肝臟損傷程度Child-Pugh分類A級或B級，無腹水或經(jīng)藥物治療后腹水消失，病灶3個以內(nèi)，單個病灶3cm以內(nèi)，癌組織未侵襲門靜脈。病灶3個以內(nèi)的規(guī)定是考慮到消融的安全性，單個癌組織不超過3cm是醫(yī)療器械可治療的最大直徑。
但是在實際治療中，對于不能手術(shù)切除的肝癌，單個癌組織直徑超過3cm的，可以同時向體內(nèi)插入2~3支消融針治療直徑更大的腫瘤。因此，現(xiàn)在已經(jīng)開發(fā)出了一支針附帶2個發(fā)射源的雙極消融針頭，能夠治療更大直徑的腫瘤(如圖10)。
●局部麻醉
短波灼燒射頻消融采用局部麻醉方式。使用單極電極針治療的，給患者點滴麻醉藥物后貼附電流對極板，然后在超聲波引導下向病灶插入電極針，醫(yī)生確認電極針插入腫瘤中心后開始釋放短波，短波加熱到100℃。一處病灶的治療需要8~12分鐘，在橢圓形范圍內(nèi)灼燒病灶。灼燒后即可拔出針頭。治療過程中，根據(jù)電極針插入的位置，患者可能感受到疼痛、壓迫或灼熱。增大止痛藥劑量可以減少疼痛感，但是仍然感覺疼痛的，需要確認是否有其他問題。如果實在不能忍受疼痛，請和醫(yī)生說明暫停治療。
●治療后需靜養(yǎng)1日
治療后將患者轉(zhuǎn)入病房，為了止血，需在床靜養(yǎng)1天。約60~70%的患者在接受射頻消融治療后的3~4天內(nèi)會出現(xiàn)37.5℃以上的發(fā)燒，這是對肝臟加熱后的自然反應(yīng)，無需過度擔心。手術(shù)后已經(jīng)確認止血的，第二天就可以開始正常活動，進食。射頻消融治療后，需要進行血液和造影MRI/CT檢查以評估治療效果。如果能確認本治療完全灼燒了病灶，今后就可以隨訪觀察了。射頻消融治療后，無并發(fā)癥的1周后出院。出院后3個月內(nèi)每月復診1次，血液檢查評估肝臟功能和腫瘤標記物變化情況，每3個月進行一次影像檢查觀察是否復發(fā)。
●射頻消融對身體傷害小，可重復治療
射頻消融和乙醇注入療法只需從皮膚插入探針，疼痛小，對患者損傷小，對肝臟進行局部治療，可以重復多次治療。這是對容易復發(fā)的肝癌患者最大的好處。短波灼燒射頻消融(3個以內(nèi)、3cm以下)的短期臨床生存率和手術(shù)治療一樣，但是復發(fā)率略高。至于該如何治療，請患者務(wù)必與醫(yī)生商量。
07肝動脈化療栓塞術(shù)
肝動脈化療栓塞術(shù)是向病灶局部注入化療藥物的同時，用填充物堵塞向癌細胞供養(yǎng)的血管的治療方法。肝動脈化療栓塞術(shù)用于不能手術(shù)和射頻消融治療的晚期肝癌患者。
一方面，癌細胞為了自身的生長生存，比其他正常肝細胞更需要養(yǎng)分，肝癌從肝動脈獲得這些養(yǎng)分;另一方面，正常的肝細胞同時接受門靜脈和其他動脈血管的血液。肝動脈化療栓塞術(shù)就是基于栓塞供養(yǎng)血管使細胞不能得到養(yǎng)分，給癌細胞斷糧，達到阻止癌細胞的生存生長的目的。過去的治療只對血管進行栓塞，后來發(fā)現(xiàn)栓塞的同時注入化療藥物其治療效果更佳，就有了現(xiàn)在的肝動脈化療栓塞術(shù)。向動脈內(nèi)注入化療藥物和栓塞劑的混合物，使混合物長期留存在癌組織和周圍血管內(nèi)，可長期保持血管栓塞，并高效地使周圍癌細胞壞死(如圖11)。
肝動脈化療栓塞術(shù)必須充分堵塞向癌細胞輸送養(yǎng)分的肝動脈，每位患者血管的粗細、位置都不同，因此術(shù)前必須確認血管的位置。手術(shù)須在造影室進行，實際治療時患者躺在造影室的治療床上，對右腿根部消毒、麻醉，在X線發(fā)引導下向大腿動脈插入導管，緩慢將導管導入肝動脈。導管到達肝動脈后進行血管成像，確認給癌細胞供養(yǎng)的血管后，在影像引導下將導管內(nèi)的微導管伸向目標血管(如圖表11)。
通過微導管向目標血管注入化療藥物和栓塞劑后，再用填塞物堵塞目標血管，阻止血液進入。確認栓塞成功后，該治療結(jié)束。治療后搬運患者進入病房，靜養(yǎng)以防止內(nèi)出血。治療后會出現(xiàn)38℃左右的發(fā)熱，這是對腫瘤治療的良好反應(yīng)，無需擔心。術(shù)后第二天患者就可以正常起居，住院觀察5~7天后即可出院。
隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，日本已經(jīng)有少數(shù)具備世界一流手術(shù)水平的醫(yī)院正在使用更細的微導管以及最先進的成像設(shè)備，能更精確的將藥物送入癌細胞附近，治療后腫瘤壞死率更高，副作用更小。同時，注入的藥物不僅有抗癌劑，還可以根據(jù)個體情況選擇最新的分子靶向藥物。如想了解具體情況，請咨詢?nèi)毡揪歪t(yī)網(wǎng)。
●重復治療可延長預(yù)后
患者出院后每1個月或每3個月需要復診，通過增強CT/MRI確認腫瘤大小和壞死率，通過血液檢測確認肝功能和腫瘤標記物確認治療效果。如果發(fā)生抗癌劑的副作用，還需要針對副作用進行對癥治療。
肝動脈化療栓塞術(shù)的治療，可能使癌組織縮小、消失，但是很少有根治效果;也有治療后腫瘤繼續(xù)變大的情況，還需要進行反復治療。因為這種治療創(chuàng)傷小，對身體負擔輕，反復治療可以達到延長患者生命的目的。但是治療對肝臟的正常細胞和血管有損傷，治療次數(shù)越多，其副作用的風險越大，重復治療以3個月為間隔。如果在此期間腫瘤發(fā)展很快，務(wù)必與醫(yī)生商量，選擇其他治療方法。
08肝癌全身化療的分子靶向藥物治療
針對肝癌，目前暫無有效的抗癌劑，但是有抑制癌細胞增殖和血管生長的分子靶向藥物，很大程度的改善了肝癌的治療成績。
●延長全生存期的分子靶向藥物
肝癌多發(fā)于慢性肝炎和肝硬化的患者中，其血小板和白細胞本身就比健康人群少。抗癌劑基本在肝臟內(nèi)代謝，多數(shù)患者在使用抗癌劑后出現(xiàn)較強的毒副作用，使肝功能進一步下降，副作用對肝臟傷害可能大于殺傷癌細胞的獲益。因此，長期以來對肝癌的治療多數(shù)使用局部治療而不使用抗癌劑。
但是隨著醫(yī)學的進步，人們已經(jīng)研發(fā)出了部分針對癌細胞特異的基因和蛋白質(zhì)靶點的靶向藥物，它們使肝癌的化療有了很大的改觀。比如索拉非尼(多吉美)的使用，雖然不能完全消滅肝癌細胞，但是可以達到在一定時間內(nèi)維持現(xiàn)狀的效果，此期間癌細胞停止生長，從而延長了患者的生存期。最新的樂伐替尼(e7080)也有較好的治療效果。
注：介入治療通過血管內(nèi)注射e7080可期待更好的療效。
●無標準治療方法時的晚期肝癌治療的探討
在肝癌治療中，分子靶向藥物的治療用于腫瘤體積過大、癌細胞已侵襲門靜脈、肝臟以外有遠處轉(zhuǎn)移、無其它治療手段的情況下。按照治療指南，多吉美用于肝功能Child-Pugh分級A級的肝癌患者，每次2片，1日2次口服。高脂肪、高熱量食物會減弱多吉美的治療效果，餐前1小時到餐后2小時之間的須避免服藥。開始服藥后的1個月內(nèi)須每隔1周須復診1次，第2個月開始每隔2周復診1次，以檢測其副作用。2~3個月后做CT檢查，評估其治療效果。當發(fā)生嚴重副作用，或治療無效時停止該藥的使用。e7080還有待臨床驗證。因為是口服藥物，患者須遵醫(yī)囑做好自我管理。
09藥物治療的副作用及出現(xiàn)時間
索拉非尼(多吉美)有其特殊的副作用，服用后易發(fā)手足綜合征，有不少患者因為生活質(zhì)量的下降而不得不停藥。但是患者做好預(yù)防工作，通過姑息治療可以很大程度上減少副作用的惡化。
●與其他抗癌劑的副作用不同
廣泛用于肝癌全身化療的藥物的多吉美是分子靶向藥物，與普通抗癌劑的作用機理是不同的。除了腹瀉、食欲不振、血小板減少、肝功能損傷這些與抗癌劑相同的副作用外，多吉美還會引起手足綜合征、發(fā)疹、胰酶上升、高血壓、疲勞、出血等癥狀。多數(shù)副作用發(fā)生于用藥后的1~6周之間，在這個時間段內(nèi)須密切觀察(如圖12、13)，即使沒有自覺癥狀也須定期復診。
●手足綜合征的預(yù)防
對于出現(xiàn)副作用癥狀的，需對癥治療，治療不能控制的，嘗試藥物減量，副作用不可控制須休藥或停藥，停藥后多數(shù)患者的副作用都可以改善。確認多吉美有效果后，長期服用的，在副作用變得嚴重前就要做好預(yù)防工作。服藥患者務(wù)必知曉其副作用以及初期癥狀，即時就醫(yī)對癥治療(如圖14)。
10放射線治療之質(zhì)子?重粒子線
肝癌放療首選質(zhì)子、重粒子線治療。質(zhì)子、重粒子線對癌細胞的生物治療效果更好，對正常細胞損傷更小。關(guān)于質(zhì)子、重粒子線的知識，請閱讀本網(wǎng)站質(zhì)子重離子專欄。
質(zhì)子重離子治療是利用質(zhì)子線、重粒子線破壞癌細胞的放射線治療方法。接受質(zhì)子重粒子治療前需進行縝密的計劃，用最強的線量照射癌細胞，盡最大可能避免放射線照射正常器官和肝細胞。
●最強破壞力的重粒子線
在日本，質(zhì)子線治療肝癌無需住院，持續(xù)10~20次，每次接受3~8Gy的照射，每次照射只需要幾分鐘，治療時間需要20分鐘左右。而重粒子線是破壞力最強的放射線，其破壞力是質(zhì)子線的2~3倍，治療時照射次數(shù)更少，治療效果更好。重粒子治療需要住院3~4天，每次接受10~25Gy的照射，1天1次，一般2~4天即可完成治療。治療時患者只需躺在治療位置，感覺不到疼痛和灼燒。接受質(zhì)子重粒子治療后可能有骨折、皮膚損傷、肺炎等并發(fā)癥。
●無法手術(shù)和局部治療時可選擇質(zhì)子?重粒子治療
質(zhì)子?重粒子治療對肝臟的損傷按Child-Pugh分級為A或B級，當沒有手術(shù)或射頻消融條件時，可考慮這種治療方式(價格昂貴)。質(zhì)子?重粒子治療對患者的年齡，病灶大小要求不高(10cm以內(nèi))，對癌細胞侵襲門靜脈、下腔靜脈、形成癌栓的，巨大肝細胞癌等難治肝癌都有可能治療。重粒子線治療的局部控制率(不考慮腫瘤大小、位置，腫瘤縮小抑制復發(fā))，第1年為89%~98%，第3年為81%~95%;肝臟損傷A級，腫瘤5cm以上的患者接受2次照射后累積生存率：第1年93%，第3年66%，第5年43%，與手術(shù)治療效果一樣。日本對外國人患者的治療費用約450萬日元。
11關(guān)于肝移植
肝移植分為活體肝移植和腦死亡供體肝移植，無論哪種移植都必須將肝癌患者的肝臟全部摘除，取健康捐肝人的部分肝臟或者腦死亡供體的全部肝臟進行移植。由于肝細胞有很強的再生能力，進行部分肝臟移植的治療效果也不差。近年來隨著活體肝移植供體的缺乏以及等待供體患者的數(shù)量逐年升高,腦死亡供體逐漸成為肝移植供體的主要來源。
●肝移植治療標準嚴格
在醫(yī)療發(fā)達國家，肝臟移植的適應(yīng)癥標準非常嚴格。國際通用米蘭標準，要求肝癌患者65歲以下、肝功能C級、腫瘤直徑5cm以下1個、或者3cm以下3個以內(nèi)、無脈管侵襲和遠處轉(zhuǎn)移。在實際治療中，有時不局限于米蘭標準，國內(nèi)醫(yī)院進行肝移植的標準可能也不一致。
●肝移植的5年生存率
肝移植手術(shù)后，捐贈者住院10日~2周，無感染等即可出院。接受肝臟的肝癌患者在手術(shù)后需住院觀察1~2個月，確認排斥可控和無感染癥狀后方可出院。肝癌患者出院后須終生服用免疫抑制劑以預(yù)防排斥反應(yīng)。肝移植患者的5年生存率為70%~80%，根治效果較好。
虎之門病院 肝臟內(nèi)科 部長
池田 健次 (Kenji Ikeda)
日本消化道疾病學會 評議員?指導醫(yī)
日本肝臟學會 評議員?指導醫(yī)
日本內(nèi)科學會 認定專門醫(yī)?指導醫(yī)
國立醫(yī)療研究中心 理事長
東京大學名譽教授
國土 典宏 (Norihiro Gokudo)
日本外科學會 認定醫(yī)?專門醫(yī)?指導醫(yī)
日本消化道外科學會 認定醫(yī)?專門醫(yī)?指導醫(yī)
日本肝膽胰外科學會高度技能 指導醫(yī)
日本消化道疾病學會 認定醫(yī)?專門醫(yī)?指導醫(yī)
日本肝臟學會 認定醫(yī)?專門醫(yī)
消化道腫瘤外科治療 認定醫(yī)
癌癥治療暫定教育醫(yī)
日本膽道學會 指導醫(yī)
日本移植學會 認定醫(yī)
亞洲太平洋肝膽胰學會 前會長
推薦專家
幕內(nèi)雅敏
■專業(yè)領(lǐng)域
肝膽疾病、肝膽胰移植
■所屬醫(yī)院
東和病院
椎名秀一郎
■專業(yè)領(lǐng)域
消化道腫瘤、肝癌射頻消融
■所屬醫(yī)院
順天堂大學醫(yī)學部附屬順天堂病院
森安史典
■專業(yè)領(lǐng)域
消化道內(nèi)科、肝膽胰腫瘤專科、納米刀治療
■所屬醫(yī)院
山王病院
伊佐山浩通
■專業(yè)領(lǐng)域
膽管?胰腺疾病的內(nèi)窺鏡治療(超聲波內(nèi)窺鏡?ERCP)、胰腺癌?膽管癌的化療、原發(fā)性硬化性膽管炎、急性?慢性胰腺炎、消化道支架治療
■所屬醫(yī)院
順天堂大學醫(yī)學部附屬順天堂病院
高山忠利
■專業(yè)領(lǐng)域
肝、膽、胰腺癌的外科治療
1994年首創(chuàng)肝尾狀葉単獨全切除手術(shù)(即高山術(shù)式)，成為世界首例成功案例。尾狀葉是肝臟最深的部位，如果在此處發(fā)生癌癥的患者基本都被宣布不能手術(shù)。
■所屬醫(yī)院
日本大學醫(yī)學部附屬板橋病院
山本雅一
■專業(yè)領(lǐng)域
消化道外科、肝膽胰外科
■所屬醫(yī)院
東京女子醫(yī)科大學病院
杉岡篤
■專業(yè)領(lǐng)域
肝臟外科、移植外科、移植免疫學、腫瘤的分子靶向治療等
■所屬醫(yī)院
名古屋藤田醫(yī)科大學病院
加藤悠太郎
■專業(yè)領(lǐng)域
擅長肝膽胰惡性腫瘤的高難度手術(shù)切除
擅長腹腔鏡下、達芬奇輔助肝切除
晚期肝功能不全的肝移植
■所屬醫(yī)院
名古屋藤田醫(yī)科大學病院
守瀬善一
■專業(yè)領(lǐng)域
擅長肝癌的腹腔鏡手術(shù)(腹腔鏡下肝切除)
肝癌的多學科治療
■所屬醫(yī)院
名古屋藤田醫(yī)科大學病院
推薦醫(yī)院
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名古屋藤田醫(yī)科大學病院
藤田醫(yī)科大學病院隸屬于藤田保健衛(wèi)生大學，位于日本愛知縣豐明市，擁有1435張病床，是全日本單一醫(yī)療機構(gòu)中病床位最多的醫(yī)院。作為厚生勞動省指定的特定功能醫(yī)院，藤田醫(yī)科大學病院以實踐“提供安全、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)”，和“為實現(xiàn)安全高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)推進醫(yī)護人員的培訓和研究”為目標而不懈努力。
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順天堂大學醫(yī)學部附屬順天堂病院
順天堂醫(yī)院成立于1838年，前身是當時日本最早引入西醫(yī)的醫(yī)學塾—和田塾。順天堂醫(yī)院自成立以后一直以患者為中心，致力于提供安心、安全、先進的醫(yī)療服務(wù)。目前順天堂醫(yī)院擁有床位數(shù)1031張;每年住院患者345,048人(日平均945人)，每年門診患者達到了1,092,065人(日平均3,900人)。
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瀨田診所
瀨田診所集團成立于1999年，是日本第一家開展免疫細胞治療的醫(yī)療機構(gòu)。瀨田診所集團與日本一流的大學醫(yī)院和研究所共同開發(fā)免疫細胞治療技術(shù)。該診所的免疫細胞技術(shù)治療癌癥患者超過2萬例，擁有全日本第一治療經(jīng)驗和醫(yī)療界的信任。
