肝癌手術(shù)30年的歷程

日本大學(xué)醫(yī)學(xué)部教授 高山 忠利 先生

肝癌的治療有手術(shù)、射頻消融、肝動(dòng)脈栓塞等很多種治療方法。其中，治療后5年生存率最高的是手術(shù)。過去30年手術(shù)技術(shù)的飛躍發(fā)展，我們來聽聽開發(fā)了“高山術(shù)式”的日本醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬板橋病院消化器外科教授，高山忠利先生的陳述。

肝癌手術(shù)的發(fā)展和有效性

5年生存率最高的治療方法“手術(shù)”

治療肝癌，5年生存率最高的治療方法是手術(shù)。截止到2016年，日本的5年生存率是57%。除手術(shù)外，肝動(dòng)脈栓塞(TACE)介入治療是效果比較好的，但其生存率也只有25%。如此這般，手術(shù)給患者帶來的痛苦還是有價(jià)值的。

肝癌本身具有治療后易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，30年前，肝癌手術(shù)后的5年生存率只有20%，今后隨著手術(shù)治療的再進(jìn)步，生存率還有望增加。

另一方面，手術(shù)死亡率也在連年降低。30年前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的肝癌手術(shù)死亡率是15%,專業(yè)都不夠的醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡率是50%，當(dāng)時(shí)，肝癌患者接受肝癌手術(shù)，就是在鬼門關(guān)前徘徊。現(xiàn)在肝癌手術(shù)的死亡率降到了1%以下。

【日本肝癌手術(shù)的死亡率】

?1968~1977年 肝癌手術(shù)死亡率：15.7%

?2006~2007年 肝癌手術(shù)死亡率：0.6%

數(shù)據(jù)來源：日本肝癌研究會(huì) 第4回全國(guó)原發(fā)性肝癌追蹤調(diào)查報(bào)告(1968年~1977年)

日本肝癌研究會(huì) 第19回全國(guó)原發(fā)性肝癌追蹤調(diào)查報(bào)告(2006年~2007年)

30年前的肝癌治療

那個(gè)時(shí)代沒有CT和超聲波，肝癌的發(fā)現(xiàn)都比較晚。現(xiàn)在的檢查診斷技術(shù)可以發(fā)現(xiàn)2~3cm的肝癌，而30年前只能發(fā)現(xiàn)10cm的。

如前文所述，30年前的肝癌手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)非常高。其主要原因是“大出血”，可以說肝臟就是一個(gè)血塊，一旦碰到血管就會(huì)出現(xiàn)大出血，造成患者死亡。人的體重8%是血液，一位60kg的患者，大概有4,800cc的血液。而過去的肝癌手術(shù)，可能會(huì)造成患者5,000cc的出血。您現(xiàn)在事到它有多危險(xiǎn)了吧。當(dāng)時(shí)，即使手術(shù)成功，因?yàn)槌鲅匀粫?huì)造成很多并發(fā)癥，以及患者極度衰弱，很少有患者能活蹦亂跳的出院。

另外，過去手術(shù)時(shí)，把肝臟從中央線一分為二，手術(shù)時(shí)切除其中一半。如果腫瘤在肝臟中線部位，是不能手術(shù)切除的。肝功能惡化、肝硬化的患者切除一半肝臟后肝功能會(huì)進(jìn)一步降低，也不能接受肝癌手術(shù)。

過去肝臟的劃分

幕內(nèi)先生開發(fā)的“3大進(jìn)步”

日本大學(xué)醫(yī)學(xué)部畢業(yè)后，直面上述肝癌治療狀況的我，在30歲時(shí)聽到了幕內(nèi)亞敏先生的一次講座，印象深刻。當(dāng)時(shí)幕內(nèi)先生正在國(guó)立癌中心任職，我稱為了他的學(xué)生?實(shí)習(xí)醫(yī)生。那是當(dāng)時(shí)最先進(jìn)的肝癌手術(shù)，肝臟出血量和手術(shù)死亡率都非常低，患者也能正常出院。實(shí)我目前從來沒有見過的肝臟手術(shù)術(shù)式。

這個(gè)時(shí)期，正好幕內(nèi)術(shù)式的論文被刊載在美國(guó)外科學(xué)會(huì)的雜志上，全世界的醫(yī)生都慕名前來學(xué)習(xí)。他們對(duì)這個(gè)日本人的手術(shù)方式以及他的團(tuán)隊(duì)完全臣服了。

幕內(nèi)先生在世界上確立了以下3個(gè)方法：

確立術(shù)中超聲波

術(shù)中超聲波影像(提供：日本大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬板橋病院)

第一個(gè)方法是術(shù)中使用超聲波。之前的手術(shù)肝臟沒有明確的區(qū)分記號(hào)，完全在無法觀察肝臟內(nèi)部的情形下進(jìn)行肝臟切除。但是，超聲波的引入可以在術(shù)中把握血管的位置，使手術(shù)更精細(xì)，切除更準(zhǔn)確。

確立系統(tǒng)亞分區(qū)

幕內(nèi)術(shù)式將肝臟分為8個(gè)亞區(qū)域

第二個(gè)方法是被稱作幕內(nèi)術(shù)式的“系統(tǒng)亞區(qū)域切除”。過去的手術(shù)將肝臟分成2部分，手術(shù)切除其中一部分，幕內(nèi)術(shù)式將肝臟分成8個(gè)區(qū)域，只切除其中的小區(qū)域就可以完成治療。

將肝臟分成8個(gè)區(qū)域的感念，是法國(guó)解剖學(xué)家?guī)煲林Z于1954年開始用于尸體解剖的。內(nèi)幕先生首次把這種分區(qū)用于人體手術(shù)，具有劃時(shí)代的意義。

格林止血術(shù)的導(dǎo)入

第三個(gè)方法是格林止血術(shù)的導(dǎo)入。格林止血術(shù)本來是美國(guó)外科醫(yī)生普路格林發(fā)明的肝臟外傷止血手術(shù)方法，即用鉗子將肝臟血管夾住而起到止血作用的簡(jiǎn)單方法，幕內(nèi)團(tuán)隊(duì)世界首次將這一止血術(shù)式引入肝癌切除手術(shù)。

以前，我一直堅(jiān)信對(duì)肝硬化的患者使用格林止血會(huì)使肝臟壞死，而實(shí)際導(dǎo)入止血術(shù)后并不是這樣，針對(duì)肝硬化患者只進(jìn)行15分鐘的阻斷止血，是不會(huì)發(fā)生肝損傷的。格林止血術(shù)的導(dǎo)入大幅度減少了肝臟手術(shù)的出血量，肝臟手術(shù)已經(jīng)不再是血海一片，使精密手術(shù)稱為可能。

我在幕內(nèi)先生的麾下近距離經(jīng)歷了這些變化。當(dāng)時(shí)，我們所在的癌癥中心患者是其他醫(yī)院的10倍，借此我自己也有機(jī)會(huì)經(jīng)歷更多的肝癌手術(shù)，得到了鍛煉。

手動(dòng)操作的止血方法

現(xiàn)在的肝癌手術(shù)方法精度更高了。我在手術(shù)中特別注意止血方法。除了格林止血，還有手動(dòng)打結(jié)止血，都可以控制出血量。這也是幕內(nèi)先生傳授給我的技巧之一。

將一根根的血管打結(jié)止血，切除肝癌部分，我的肝癌手術(shù)時(shí)間為平均6小時(shí)。肝臟內(nèi)血管分布繁密的器官，需要對(duì)很多血管打結(jié)，相當(dāng)花費(fèi)時(shí)間。

但是準(zhǔn)確阻斷血管，30年前5,000cc的出血量，顯示只有300cc。獻(xiàn)血一般在400cc上下，我們以此為目標(biāo)為患者進(jìn)行手術(shù)。

臨床上使用電動(dòng)手術(shù)刀后，止血控制不夠理想，而且不僅僅是出血量，膽汁泄漏也會(huì)引發(fā)后遺癥。用繩子在血管上打結(jié)是個(gè)精細(xì)活，對(duì)醫(yī)生來說需要大量的練習(xí)。這樣才能減少患者的風(fēng)險(xiǎn)。

日本大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬板橋醫(yī)院

高山　忠利 (Takayama Tadatoshi) 教授

專業(yè)領(lǐng)域

肝、膽、胰腺癌的外科治療

1994年首創(chuàng)肝尾狀葉単獨(dú)全切除手術(shù)(即高山術(shù)式)，成為世界首例成功案例。尾狀葉是肝臟最深的部位，如果在此處發(fā)生癌癥的患者基本都被宣布不能手術(shù)。

醫(yī)師履歷

1980年　日本大學(xué)醫(yī)學(xué)部畢業(yè)

1984年　日本大學(xué)研究生院醫(yī)學(xué)研究科畢業(yè)　獲醫(yī)學(xué)博士(日本大學(xué))

1987年　國(guó)立癌癥中心中央醫(yī)院外科

1996年　東京大學(xué)醫(yī)學(xué)部第二外科學(xué)研究室副教授

1997年　東京大學(xué)研究生院醫(yī)學(xué)系研究科肝膽胰移植外科學(xué)副教授

2001年　日本大學(xué)醫(yī)學(xué)部外科學(xué)研究室外科3部教授

2004年　日本大學(xué)醫(yī)學(xué)部外科學(xué)研究室消化道外科教授

現(xiàn) 任日本大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬板橋醫(yī)院消化器外科部長(zhǎng)

(日本大學(xué)附屬板橋醫(yī)院肝癌手術(shù)數(shù)量全國(guó)第一，曾獲肝、膽、胰腺的外科手術(shù)數(shù)量日本第一稱號(hào))

資格認(rèn)證

日本肝臟學(xué)會(huì)理事

日本外科學(xué)會(huì)評(píng)審委員

日本消化道外科學(xué)會(huì)評(píng)審委員

日本臨床外科學(xué)會(huì)常任干事

日本肝膽胰外科學(xué)會(huì)評(píng)審委員

日本癌癥治療學(xué)會(huì)評(píng)審委員

日本肝癌研究會(huì)常任干事

手術(shù)手法研究會(huì)常任負(fù)責(zé)人/發(fā)起人

日本肝移植研究會(huì)發(fā)起人

獲獎(jiǎng)、著作及論文等

獲獎(jiǎng)

第5屆　日本肝臓學(xué)會(huì)獎(jiǎng)(織田賞)2001年

2001年度　東京都醫(yī)師會(huì)醫(yī)學(xué)研究獎(jiǎng)　2002年

第6屆　日本消化器外科學(xué)會(huì)獎(jiǎng)(手術(shù)獎(jiǎng))2016年

著作

「肝臓病の「常識(shí)」を疑え!」講談社α新書 2008年

「診療ガイドラインに沿った肝癌治療の要點(diǎn)と盲點(diǎn)」 文光堂　2013年

「幕內(nèi)肝臓外科學(xué)」文光堂 2014年