靜岡縣濱松醫(yī)療中心 心臟血管外科主任

田中敬三醫(yī)生

您是否知道，針對主動脈瓣狹窄和閉鎖不全的主動脈瓣修復、重建手術(shù)可以使用患者自己的心包膜?與人工瓣膜相比，這個技術(shù)使用病人自體組織，不需要終身服用抗血液凝固藥物。

什么是自體心包膜主動脈瓣再建術(shù)?

自體心包膜主動脈瓣再建術(shù)是指使用患者本人的心臟包膜替換三片狀態(tài)不佳的心臟主動脈瓣膜，進行瓣膜環(huán)縫合手術(shù);是針對主動脈瓣膜狹窄癥和主動脈閉鎖不全的根治性手術(shù)。

人工瓣膜的置換手術(shù)的弊端

過去，心臟的主動脈瓣膜疾病標準的手術(shù)治療是“瓣膜置換術(shù)“。即用人工瓣膜(機械瓣膜或者生物瓣膜)更換患者的原有病變瓣膜。

機械瓣膜由金屬制成，耐久性較好，但是機械瓣膜處容易發(fā)生血栓，患者術(shù)后需要終身服用抗凝藥物。生物瓣膜使用牛、豬等動物的心臟瓣膜，雖然只需要在術(shù)后服用數(shù)月的抗血凝藥物，但是瓣膜的使用年限不超過10年，耐久性差，患者還需要接受新的手術(shù)。

瓣膜置換術(shù)中使用的瓣膜、瓣膜環(huán)部分都需要支架裝備，支架本身就會縮小瓣膜口面積，影響血液通過瓣膜口的流量。由于血液不能順利流入主動脈，仍然會增加心臟的負擔。特別是身材瘦小患者，本身瓣膜口的面積就小，其受到支架減少瓣膜口面積的影響程度更大。

為了克服瓣膜置換術(shù)的這些課題，日本的大學醫(yī)院開發(fā)了使用自體心包膜的修復手術(shù)。下面我們看看主動脈瓣膜重建術(shù)的具體方法和流程。

自體心包膜主動脈瓣再建術(shù)的流程

STEP1 采集心包膜

首先，從患者心臟外部采集用來制作主動脈瓣膜的心包膜。心包膜不僅可以用于主動脈瓣、二尖瓣修復，還能用于修復心臟破裂手術(shù)等，是個非常方便使用的人體組織。采集心包膜后的心臟包膜缺損部分，通常用人工制作的心臟包膜片填補。

STEP2 在稀戊二醛溶液中浸泡滲透

為了提高自體心包膜的韌性強度，尖采集到的心包膜浸泡在稀戊二醛溶液中10分鐘。經(jīng)過浸泡滲透的心包膜強度是正常主動脈瓣的4倍以上。

STEP3 切除主動脈瓣，測量主動脈瓣大小

切除損壞了的主動脈瓣膜后，測量原瓣膜尖的大小后才能準確制作新的主動脈瓣。 此時測量瓣膜要非常仔細，任何一個小的失誤都會影響將來新瓣膜的運動和心臟功能。

STEP 4 自體心包膜制作主動脈瓣

稀戊二醛溶液浸泡后，按照原主動脈瓣膜的大小、形狀，在心包膜切片上勾畫圖形，裁剪出新的中動脈瓣。

STEP5 縫合中動脈瓣

將修剪過的自體心包膜主動脈瓣縫合在原主動脈瓣的瓣環(huán)上，完成中動脈瓣重建手術(shù)。

使用自體心包膜的主動脈瓣修復手術(shù)的優(yōu)點

不需要抗凝藥物

人工瓣膜置換術(shù)使用的機械瓣需要患者術(shù)后終身服用多種抗凝血藥物，生物瓣也需要服用數(shù)月藥物。而自體心包膜主動脈瓣只需要在術(shù)后短暫服用阿司匹林以預防血小板凝集，卻不用服用其他抗凝藥物。實際上，服用抗凝藥物一旦有誤，很容易引起嚴重的并發(fā)癥，人工瓣膜置換術(shù)的患者終身都存在這個風險。

比如，忘記服藥瓣膜周圍就可能形成血栓，血栓會影響瓣膜的正常運動，或者血栓游離后引起腦梗。反之，過量服用抗凝藥物后容易引起大出血。

另外，維生素K的攝取可能阻斷抗凝藥物的藥效，患者需要再飲食上注意。服用抗凝藥物不能食用的維生素K高含量食物包括納豆、青汁、小球藻。

高齡患者，特別是有認知障礙的患者額服用抗凝藥物時經(jīng)常出錯。瓣膜治療后不使用抗凝藥物非常有意義。

不容易增加心臟負荷

上文解說過人工瓣膜的瓣膜環(huán)及支架裝備本身會縮小瓣膜口面積，影響通過的血液流量，心臟泵血路徑收到妨礙，身體調(diào)節(jié)可能增加收縮力度或加快收縮頻率，這些都會增加心臟承載的負荷。但是，使用自體心包膜的重建瓣膜是直接縫合在原有瓣膜環(huán)上的，不需要任何其他外來設(shè)備的導入，可以維持原有瓣膜口的面積，不可能增加心臟負荷。

醫(yī)療費用經(jīng)濟的優(yōu)點

用于瓣膜置換術(shù)的人工瓣膜，每一個人工瓣膜都要數(shù)萬甚至十幾萬元，而用自體心包膜的主動脈瓣重建卻經(jīng)濟很多。無論耗材和手術(shù)費用由社保承擔還是自己承擔，都造成社會財富的更大消耗。

使用自體心包膜主動脈瓣的重建手術(shù)的缺點

長期效果有待考證

日本于2007年4月開始開展自體心包膜主動脈瓣重建手術(shù)，至今才10年光景，10年以上的長期效果還有待考證。數(shù)據(jù)的長期考證不夠，算是一個缺點。10年的成績?nèi)缦拢?/p>

術(shù)后生存率85.9%(個別醫(yī)生的手術(shù)成績99.7%)

再手術(shù)率4.2%

這個成績與生物瓣膜置換術(shù)相同或更高。

自體細胞膜主動脈瓣重建術(shù)后

從術(shù)后到出院

重建術(shù)與人工瓣膜置換術(shù)的術(shù)后相同，術(shù)后第二天離床、步行、正常用餐。術(shù)后出院前，康復師和理療師將協(xié)助患者進行康復訓練。

出院后的生活注意

多數(shù)中動脈瓣手術(shù)需要將患者胸骨正中切開，術(shù)后用金屬工具固定胸骨回復原位，直到胸骨完全愈合，需要3個月康復。這3個月期間都需要專用設(shè)備固定胸骨，這種設(shè)備有的很重，超過10公斤。

少數(shù)醫(yī)院，如New heart Watanabe國際醫(yī)院可以用達芬奇輔助手術(shù)機器人進行主動脈瓣修復，這種手術(shù)類似于胸腔鏡手術(shù)，屬于微創(chuàng)。

不能接受自體心包膜主動脈瓣修復術(shù)的患者

過去曾經(jīng)接受過放療、罹患過心包膜炎、重癥肺炎的患者，心包膜在炎癥的作用下變硬、變厚，這樣的心包膜不能用來制作瓣膜，因此不適合這種手術(shù)。沒有以上既往史，且條件滿足瓣膜置換手術(shù)的，就可以接受自體心包膜主動脈瓣重建手術(shù)。