日本專家談腫瘤?乳腺癌
乳腺癌的治療，不僅僅是對疾病的治療，同時還需特別注重考慮患者的個體因素。比如是否要保留乳房的問題，患者的生活經(jīng)歷、價值觀都不同，不同年齡段對生活的期望要求也不同，她們的精神壓力也有差異。
乳腺癌的治療手段很多，手術(shù)、新的抗癌劑、分子靶向藥物、免疫細(xì)胞治療、激素治療等可以單獨運用，也可以聯(lián)合運用。根據(jù)腫瘤的進(jìn)展程度和個體特性，醫(yī)師建議最佳治療選擇，但是治療方法應(yīng)由患者本人決定。
和胃癌一樣，日本的乳腺癌治療水平與5年生存率在世界上位居前列。本期日本專家談腫瘤，就來談?wù)勅橄侔扇毡?a href="http://www.wkaixdy.cn/hosp/21.html">癌研有明病院乳腺中心的大野真司教授介紹日本對于乳腺癌的治療是如何進(jìn)行的。通過本文描述的乳腺癌治療的方方面面，希望患者和家屬閱讀后能有所收獲。
乳腺癌是什么疾病?
乳腺癌亦稱乳癌，癌變發(fā)生在乳腺上，乳腺以乳頭為原點呈放射網(wǎng)狀分布在乳房內(nèi)。乳腺癌的首次發(fā)現(xiàn)大多是體檢時或發(fā)現(xiàn)乳房腫塊等主觀癥狀(也稱“自覺癥狀”)時就診后確診的。
● 乳腺癌是發(fā)生在乳腺上的惡性腫瘤
乳腺在乳房內(nèi)呈放射狀，單側(cè)乳房內(nèi)有15~20個乳腺。在乳腺上發(fā)生的惡性腫瘤即為乳腺癌。乳腺是分泌乳汁的組織，主要包括制造乳液的小葉和運送乳汁的乳管(圖1)。
小葉和乳管細(xì)胞異常病變增殖后乳腺癌就發(fā)生了。癌細(xì)胞局限于小葉或乳管上皮細(xì)胞內(nèi)的為“非浸潤性癌”，癌細(xì)胞擴(kuò)散到小葉或乳管外的為“浸潤性癌”(圖2)。非浸潤性癌不威脅生命，浸潤性癌的微小癌細(xì)胞可能擴(kuò)散到身體其他部位，需進(jìn)行全身治療。
乳腺癌的組織分型中，90%的癌變發(fā)生在乳管上(乳管癌)，5%的癌變發(fā)生在小葉上(小葉癌)，還有5%為髓樣癌、粘液癌等特殊類型。雖然組織類型不同，乳腺癌的發(fā)展性質(zhì)和治療方法卻沒有大的差異。
● 年輕患者占乳腺癌患者總?cè)藬?shù)的6%~7%
乳腺癌具有年齡段發(fā)病特征：30多歲女性患病風(fēng)險增加;50~65歲發(fā)病者最多;20~30歲女性約占乳腺癌總發(fā)病人數(shù)的6~7%;男性占0.5%，男性乳腺癌發(fā)展速度比較快。
在調(diào)查數(shù)據(jù)中，乳腺癌的發(fā)現(xiàn)主要有兩個途徑，一是定期健康體檢，進(jìn)行鉬靶和超聲波檢查后發(fā)現(xiàn)的;二是當(dāng)發(fā)現(xiàn)乳房腫塊、酒窩癥等自覺癥狀后就醫(yī)確診的。2011年日本乳腺癌學(xué)會的調(diào)查顯示，通過鉬靶檢查發(fā)現(xiàn)的乳腺癌占總患者數(shù)的28.4%，有主觀癥狀后醫(yī)學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的占61.6%，通過體檢發(fā)現(xiàn)的乳腺癌患者人數(shù)每年都在增加。
什么檢查可以確診乳腺癌?
經(jīng)過視診、觸診、鉬靶、超聲波等影像檢查，最后通過顯微鏡下觀察癌變組織的病理診斷才能確診乳腺癌。當(dāng)懷疑乳腺癌時，請先通過問診、視診、觸診、鉬靶、超聲波檢查確認(rèn)是否存在病變或腫塊。醫(yī)師診斷時要先觀察乳房，查看乳頭是否有分泌物，乳房皮膚上是否有濕疹，觸摸確認(rèn)腫塊的位置，大小和硬度，頸下和腋下淋巴結(jié)有無腫大等(圖3)。
鉬靶是用于乳房檢查的X光專用透視設(shè)備，可以確認(rèn)視診和觸診無法明確的微小病變和鈣化。鈣化是指乳房內(nèi)沉積鈣的現(xiàn)象，大多數(shù)的鈣化是良性的，但整個乳房只有1個鈣化點時需要注意，有癌變的可能。超聲波能清楚的觀察乳房內(nèi)腫塊，絕經(jīng)前的女性乳腺密度增高，此時鉬靶不易辨別病變，但是超聲波檢查不受乳腺密度變化影響。
●病理檢查診斷良性、惡性
經(jīng)過上述檢查，高度懷疑乳腺癌的，或者難以辨別良性、惡性的，須行穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)診斷或者穿刺組織活檢病理診斷。如果已被確診為乳腺癌，還需要辨別癌的性質(zhì)。
進(jìn)行穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)診斷時，用細(xì)針頭刺入病變位置后將細(xì)胞吸入針管中，然后將抽吸的細(xì)胞染色，在顯微鏡下觀察。穿刺活檢時，需要局部麻醉，用較粗的針刺入病變處采集病變組織，染色后在顯微鏡下觀察，做病理診斷。穿刺活檢的診斷結(jié)果比抽吸細(xì)胞診斷更準(zhǔn)確，絕大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)采用穿刺活檢的方法。
穿刺活檢用的器械有2種，芯針活檢和抽吸活檢。芯針活檢單次可采集的組織有限，采集到的標(biāo)本數(shù)量不夠做明確的病理診斷時，需進(jìn)行抽吸采樣，抽吸活檢憑吸力可以采集更多的病變組織，有助于病理診斷。抽吸活檢采集到的組織仍然不能明確診斷的，就需要手術(shù)切開乳房，進(jìn)行術(shù)中或術(shù)后病理診斷了。
病理診斷確診乳腺癌的，需配合CT、MRI等檢查以確認(rèn)腫瘤的全身擴(kuò)散范圍。
分期和治療方法
乳腺癌的分期按腫瘤大小、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臟器轉(zhuǎn)移分為0~Ⅳ期。選擇治療方法時考慮腫瘤大小、擴(kuò)散情況、病理診斷的腫瘤性質(zhì)等。
分期(Stage)是了解患者病情、預(yù)后和選擇治療方法的重要指標(biāo)。根據(jù)腫瘤大小、周圍淋巴結(jié)和臟器轉(zhuǎn)移情況，將乳腺癌分為0、Ⅰ、ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅢC、Ⅳ期的8個階段。0期是非浸潤性癌，Ⅰ期以后是浸潤性癌，越靠近Ⅳ期就越接近晚期(圖4)。
乳腺癌的治療包括手術(shù)、放療等局部治療以及化療、激素治療、免疫細(xì)胞治療等全身治療，多數(shù)中晚期患者需要全身治療(圖5)。日本乳腺癌學(xué)會制定了治療指南，指南是根據(jù)臨床經(jīng)驗和專家們探討后制定的，具有權(quán)威性。指南中規(guī)定了手術(shù)、放療、藥物治療的標(biāo)準(zhǔn)，這些治療亦稱“標(biāo)準(zhǔn)治療”。
● 綜合考慮腫瘤的性質(zhì)、身體狀況、患者意愿后選擇治療方針
選擇什么樣的治療方法，要綜合考慮病理診斷的腫瘤性質(zhì)、分期、患者的身體狀態(tài)(是否閉經(jīng)、臟器功能是否良好)以及患者本人的意愿。比如患者是炎癥性乳腺癌，乳房紅腫并伴有臟器轉(zhuǎn)移，那么最初應(yīng)該選擇全身性的藥物治療，而不是手術(shù)。后文詳述根據(jù)乳腺癌的性質(zhì)指標(biāo)選擇用藥。患者在選擇治療方法前應(yīng)在醫(yī)師處先詢問清楚病理診斷結(jié)果、影像診斷結(jié)果、分期和腫瘤的性質(zhì)。有多種治療選擇時，先明確治療的目的、治療內(nèi)容、風(fēng)險、獲益、治療所需時間和費用等，根據(jù)醫(yī)師的建議選擇患者認(rèn)同的治療方法。
乳腺癌的手術(shù)方法和乳房重建術(shù)
治療乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法有保乳手術(shù)和全乳房切除術(shù)兩種。希望接受乳房再建術(shù)的患者，在切除手術(shù)前就得做準(zhǔn)備。
● 保乳手術(shù)和全乳房切除術(shù)
乳腺癌的手術(shù)目的有2個：①局部切除腫瘤;②對手術(shù)切除的病變組織進(jìn)行病理診斷，明確腫瘤性質(zhì)。
保乳手術(shù)又稱乳房溫存手術(shù)，只切除乳房內(nèi)的病變及周圍部分，無需切除整個乳房;全乳房切除術(shù)指保留胸大肌和胸小肌等，摘除整個乳房。臨床數(shù)據(jù)顯示保乳術(shù)聯(lián)合放療與全乳房切除術(shù)的生存期等治療效果是相同的。
保乳術(shù)的適應(yīng)癥條件取決于腫瘤和乳房的大小平衡。一般情況下3cm以下的腫瘤可行保乳術(shù);患者希望保留乳房的，需要在手術(shù)前接受新輔助化療。保乳手術(shù)也不能保證術(shù)后乳房不變形。在日本，醫(yī)師與患者溝通治療方案時，除了對治療過程、手術(shù)風(fēng)險和預(yù)后進(jìn)行說明外，還在現(xiàn)場用手繪圖或圖片向患者說明術(shù)后乳房的形狀、傷痕。
患者不希望接受保乳術(shù)治療的，出現(xiàn)以下三種情況時才行全乳房切除術(shù)。
①同一個乳房內(nèi)有2個以上腫瘤病灶，并距離較遠(yuǎn);
②大范圍轉(zhuǎn)移的乳腺癌;
③病灶的位置無法放療，或者妊娠中不能接受放療。
●什么是前哨淋巴結(jié)活檢
治療標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，無論患者接受何種方式的手術(shù)，術(shù)前已經(jīng)明確腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，須行淋巴結(jié)廓清術(shù)。廓清(切除)腋下淋巴結(jié)的目的是診斷轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)個數(shù)、大小，以預(yù)判復(fù)發(fā)風(fēng)險，采取防復(fù)發(fā)治療。
即使在術(shù)前觸診和影像診斷無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，也必須在術(shù)前或術(shù)中進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢，在顯微鏡下判斷是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(圖6)。腋下的多組淋巴結(jié)中，前哨淋巴結(jié)是乳腺癌最先侵襲的一組，如果無前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可評估其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險很小，不用行腋下淋巴結(jié)廓清術(shù)。近年來的研究表明，前哨淋巴結(jié)發(fā)生2mm以下微小轉(zhuǎn)移的，是否行腋下淋巴結(jié)廓清術(shù)對患者預(yù)后無影響，因此治療指南明確：微小轉(zhuǎn)移不需要行腋下淋巴結(jié)廓清術(shù)。
●乳房再建術(shù)
乳房再建術(shù)指，用整形外科的技術(shù)將手術(shù)后喪失或變形的乳房重建的方法。希望接受乳房再建的患者須在手術(shù)前與醫(yī)師探討方案。乳房再建可以在乳腺癌手術(shù)中或手術(shù)后進(jìn)行，乳腺癌術(shù)中再建的，可能影響到手術(shù)方法的選擇，需要乳腺外科和整形外科，以及患者參與討論方案。
全乳房切除術(shù)或者全皮下乳房切除術(shù)+乳房再建術(shù)的美觀效果比保乳手術(shù)的好。乳房再建術(shù)與乳腺癌的復(fù)發(fā)無關(guān)，也不延遲復(fù)發(fā)后的檢出時間。乳腺癌手術(shù)時進(jìn)行再建的稱為一次再建，乳腺癌手術(shù)后進(jìn)行再建的稱為二次再建。一次再建對患者失去乳房的精神打擊小，住院一次就能完成治療。乳腺癌術(shù)后需要隨訪觀察的，過一段時間可進(jìn)行二次再建。
乳房再建術(shù)的填充材料，可使用自體組織，也可使用人工乳房。用自體組織的有三種移植方法：“皮瓣再建術(shù)”移植腹部肌肉、脂肪和皮膚(圖7);“穿通支皮瓣再建術(shù)”移植腹部、臀部富含血管的脂肪、皮膚組織;“背肌皮瓣再建術(shù)”移植背部肌肉等。其中傳統(tǒng)支皮瓣再建術(shù)不移植肌肉組織，患者傷痛較小，但是這個手術(shù)非常難，只有極個別醫(yī)院可以完成。
再建人工乳房時，先將氣球狀的皮膚擴(kuò)張器插入胸肌下(圖10)，再用生理鹽水舒展皮膚，最后插入人工乳房。任何形式的乳房再建術(shù)都須先再建乳房，等乳房穩(wěn)定后再建乳暈和乳頭。有必要時可安裝觸摸式乳房和乳頭。
選擇自體組織填充乳房的，具有和身體接近的柔軟度，更真實，但是腹部等移植部位會留下疤痕。選擇人工乳房雖然不用在身體上再添新傷，但是隨著年齡變化另一側(cè)乳房將下垂，不平衡狀態(tài)會影響美觀。人工乳房的選擇，需深思熟慮。
圖表10 乳房再建術(shù)的人工材料
乳腺癌的放射線治療
保乳手術(shù)后或者全乳房切除術(shù)腋下淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的，以及腫瘤直徑較大的，需行放射線治療預(yù)防乳腺癌復(fù)發(fā)。放療也可以用于緩解局部疼痛。
放射線作用于細(xì)胞增殖相關(guān)的遺傳基因，有殺死癌細(xì)胞，阻止癌細(xì)胞增殖的作用，屬于局部治療。術(shù)后放療的目的是預(yù)防癌細(xì)胞在未切除的乳房、胸壁以及附近淋巴結(jié)死灰復(fù)燃。保乳術(shù)后必須進(jìn)行放療，保乳手術(shù)時為了盡可能完全切除病灶和可能擴(kuò)散的癌細(xì)胞，需要擴(kuò)大切除范圍，切除腫瘤及周圍組織。手術(shù)后不可視的微小癌細(xì)胞仍有可能在存留乳房內(nèi)，這時用放射線照射可降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險。保乳術(shù)后行放療相比不放療的，乳房內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險可降低1/3。術(shù)后乳房內(nèi)再復(fù)發(fā)的，需切除整個乳房。
放療已經(jīng)是保乳手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)的一部分，術(shù)后放療每次接受1.8~2.0Gy(線量單位)的照射，照射25次，合計45~50Gy，整個放療約5周完成。對腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多的患者，還需放射線照射鎖骨上淋巴結(jié)。術(shù)后輔助放療每次的照射時間僅1~2分鐘，無需住院，對患者的正常生活幾乎無影響。因為放射線也傷害正常細(xì)胞，所以單次照射線量不能過高。
接受全乳房切除術(shù)的患者，如果腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超過4個，或者腫瘤直徑大于5cm的，為了降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，除了行藥物治療外也需接受放射線治療。照射腫瘤側(cè)胸壁和鎖骨上窩，每次照射線量1.8~2.0Gy，共照射25次。
放射線不可視，也沒有灼熱和疼痛的感覺，但是治療過程中或者治療后數(shù)月內(nèi)可能出現(xiàn)乏力、皮炎、放射性肺炎等副作用。
需要放化療聯(lián)合治療的，藥物治療結(jié)束不可立刻放療，等副作用緩解后(約1個月)才開始放射線治療。發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的，放療可以緩解疼痛癥狀。
藥物治療的種類和選擇方法
乳腺癌的藥物治療包括抗癌劑、激素藥物、分子靶向藥物。治療方法的選擇須綜合考慮腫瘤分期、癌細(xì)胞性質(zhì)、年齡、意愿等因素。
乳腺癌大多為全身性疾病，發(fā)現(xiàn)時即使腫瘤很小，但是很可能在身體中潛伏著不可見的微小癌細(xì)胞，有微小轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(如圖10)，藥物治療是對抗微小轉(zhuǎn)移的重要治療手段之一。
根據(jù)治療的目的和階段，乳腺癌藥物治療包括：①為使腫瘤縮小，保乳術(shù)前進(jìn)行的藥物治療;②手術(shù)后為預(yù)防復(fù)發(fā)進(jìn)行的藥物治療;③發(fā)現(xiàn)乳腺癌時已經(jīng)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或者復(fù)發(fā)后進(jìn)行的藥物治療。乳腺癌的藥物治療包括抗癌劑、激素藥物、分子靶向藥物3類。治療用藥及其組合的選擇，須綜合考慮癌細(xì)胞的性質(zhì)(激素感受性高低、有無HER2蛋白質(zhì))、復(fù)發(fā)風(fēng)險和患者意愿。
選擇激素和靶向藥物治療的，需明確腫瘤具備對藥物反應(yīng)的敏感性，否則治療無效。強烈建議患者了解自己的腫瘤性質(zhì)、復(fù)發(fā)風(fēng)險和治療方法后再選擇治療方式。
● 術(shù)前縮小腫瘤的“術(shù)前化療”
腫瘤超過3cm且患者不愿接受全乳房切除手術(shù)的，可嘗試在術(shù)前接受新輔助化療，待腫瘤縮小后再行保乳手術(shù)。另外，炎癥性乳腺癌須在手術(shù)前接受藥物治療，腫瘤縮小，炎癥緩解后才可接受手術(shù)。
術(shù)前化療的時間一般需要3~6個月。HER2陽性的藥物組合為抗癌劑+分子靶向藥物-曲妥珠單抗。對于可手術(shù)乳腺癌的治療，術(shù)前術(shù)后化療幾乎不影響患者的生存期和復(fù)發(fā)率。術(shù)前化療可使70~90%的患者腫瘤縮小。
經(jīng)術(shù)前化療腫瘤縮小的可行保乳手術(shù)，手術(shù)切除范圍也隨之縮小。術(shù)前化療使腫瘤完全消失的，比不能完全消失的患者復(fù)發(fā)率降低約50%，腫瘤和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移同時消失的，其復(fù)發(fā)率可降低70~80%。使用抗癌劑和分子靶向藥物化療有其相應(yīng)的評估指標(biāo)。現(xiàn)在有很多臨床試驗，其結(jié)果有可能改變?nèi)橄侔┬g(shù)后治療的選擇。
患者絕經(jīng)、激素感受性高、可手術(shù)的，可在術(shù)前進(jìn)行3~6個月的激素藥物治療。目前臨床上還未證明非絕經(jīng)患者在術(shù)前接受激素治療的效果，除了臨床試驗，不可對該類患者進(jìn)行激素治療。
術(shù)前化療也有缺點，化療后腫瘤消失或縮小的，很難通過術(shù)后鏡下病理診斷判斷癌細(xì)胞的性質(zhì)。另外，也有術(shù)前化療后腫瘤增大的。同時，如果患者希望立刻切除腫瘤時，不建議術(shù)前化療。
“有激素感受性”是激素治療的條件
激素感受性是指癌細(xì)胞接受女性雌激素和黃體激素刺激后，增殖的可能性。具有激素感受性的癌細(xì)胞與激素受體結(jié)合后可促進(jìn)癌細(xì)胞增殖。是否具有激素感受性，可通過免疫組織化學(xué)檢查判斷。發(fā)現(xiàn)雌激素受體(由雌激素活動產(chǎn)生)和黃體激素受體的任何一種，都叫“有激素感受性”，或者稱“激素受體陽性”。陽性可選擇激素藥物治療。
● 抗癌劑治療(狹義的化療)
具有手術(shù)適應(yīng)癥的乳腺癌患者適合化療的，主要指HER2陽性、或者激素受體陰性+HER2陰性(常說的三陰乳腺癌)。具有激素感受性的患者應(yīng)以激素藥物治療為主，但是當(dāng)Ki67高值，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個以上，腫瘤范圍大，復(fù)發(fā)風(fēng)險高時，需要進(jìn)行抗癌劑治療，其中HER2陽性的可用抗HER2抗體藥物。
預(yù)防復(fù)發(fā)的抗癌劑治療，目前效果最好的是AC方案(多柔比星+環(huán)磷酰胺3周1次共4次)等蒽環(huán)類藥物治療后，追加紫杉類藥物(紫杉醇、多西他賽)治療。術(shù)前術(shù)后用藥方案相同。
發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的，注意調(diào)節(jié)減少副作用的同時，盡量做到將一個方案用的時間更長。
●副作用相對較少的分子靶向藥物
癌細(xì)胞的生存、轉(zhuǎn)移與眾多分子(蛋白質(zhì)、遺傳基因等)有關(guān)。只針對某一特定分子進(jìn)行攻擊的藥物稱為分子靶向藥物。化療用的抗癌劑除了殺傷癌細(xì)胞還傷害正常細(xì)胞，靶向藥物只攻擊與細(xì)胞增殖相關(guān)的分子，相對化療的脫發(fā)、嘔吐等強副作用，靶向藥物副作用小。
治療乳腺癌的代表性靶向藥物有：曲妥珠單抗、帕妥珠單抗、拉帕替尼、T-DM1(曲妥珠單抗和抗癌劑的偶聯(lián)物 kadcyla)等抗HER2藥物。HER2受體是癌細(xì)胞增殖的必需物質(zhì)，這些靶向藥物通過攻擊HER2受體可起到抑制癌細(xì)胞增殖的作用。注意，這些藥物只對HER2陽性的患者有效。乳腺癌中HER2陽性患者約15~20%。術(shù)前術(shù)后使用曲妥珠單抗后追加紫杉類抗癌劑(紫杉醇、多西他賽)1年的，可降低復(fù)發(fā)率36%。
過去，HER2陽性的乳腺癌患者預(yù)后不好，自從曲妥珠單抗登場后，生存率有了很大的改觀。HER2陽性的患者復(fù)發(fā)后，仍可用抗HER2抗體藥物+抗癌劑聯(lián)合治療，或者同時使用2種抗HER2抗體藥物進(jìn)行治療。
●絕經(jīng)前后的激素治療
在乳腺癌中，有些是受到女性雌激素、黃體激素刺激后令癌細(xì)胞增殖的。對有激素感受性的患者實施激素治療，減少體內(nèi)雌激素，阻礙黃體激素受體正常運行，可有效抑制癌細(xì)胞增殖。女性荷爾蒙的分泌情況在絕經(jīng)前后大有不同，因此絕經(jīng)前后的激素治療方法也不同。在無法判斷是否已經(jīng)絕經(jīng)時，可從血液中測量雌激素和促卵泡激素。
絕經(jīng)前只有卵巢分泌雌激素，神經(jīng)系統(tǒng)的下丘腦發(fā)出指令后，腦垂體分泌性刺激激素，卵巢接收到性刺激激素刺激后開始分泌性激素。乳腺癌激素治療藥物L(fēng)H-RH受體抗結(jié)劑可阻斷大腦神經(jīng)向卵巢發(fā)送指令，從而抑制卵巢分泌雌激素。臨床上，絕經(jīng)前的乳腺癌患者術(shù)后需使用LH-RH受體抗結(jié)劑，每個月1次或每3個月1次皮下注射，持續(xù)治療2~5年;使用口服藥物他莫昔芬的，持續(xù)治療5~10年。
絕經(jīng)后卵巢不再分泌雌激素，在脂肪組織內(nèi)的芳香酶作用下，腎上腺分泌的雄激素可轉(zhuǎn)化為雌激素。芳香酶抑制劑有阻止雌激素生成的作用，抑制癌細(xì)胞增殖。標(biāo)準(zhǔn)治療方案中，有激素刺激性的絕經(jīng)后乳腺癌患者，為了預(yù)防復(fù)發(fā)，術(shù)前術(shù)后總計服用5年芳香酶抑制劑。
服用他莫昔芬2~5年后絕經(jīng)的，再服用芳香酶抑制劑2~5年，其預(yù)防效果更好。有激素感受性的患者，即使發(fā)生了復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，仍需持續(xù)使用激素抑制劑、依維莫司等mTor抑制劑。
●精準(zhǔn)治療
一般情況下，對有激素感受性、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Ki67高的患者進(jìn)行抗癌劑治療(HER2陽性的聯(lián)合抗HER2抗體藥物)后，再行激素治療。但是，對具有中度復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者(2級、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Ki67中等)是否需要化療，專家們的意見還不統(tǒng)一。
這時需要進(jìn)行基因檢測，Oncotype DX檢查用于預(yù)測乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險和抗癌劑的有效率，事先評估抗癌劑的效果可避開無效的化療。費用約40~50萬日元。
容易罹患乳腺癌、卵巢癌的基因有哪些?
很多種類的癌癥與吸煙、偏食、環(huán)境以及生活習(xí)慣不良有關(guān)，據(jù)說遺傳基因因素占罹患乳腺癌的5~10%。至今為止的研究顯示，很多患者罹患乳腺癌的原因是身體中負(fù)責(zé)細(xì)胞癌變后進(jìn)行修復(fù)的基因發(fā)生突變引起的，這些基因主要是BRCA1、BRCA2。BRCA1和BRCA2中任何一個發(fā)生突變后，年輕人更容易罹患乳腺癌，其具有雙側(cè)乳房同時發(fā)癥，單側(cè)乳房發(fā)生不同種類乳腺癌的特點。
很多國家都有專業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行基因檢測和咨詢，可明確BRCA1和BRCA2是否存在突變，日本的費用約20萬日元。如果患者了解自己是遺傳性乳腺癌，請務(wù)必告訴自己的女性親屬，建議她們接受基因檢測和咨詢。遺傳性乳腺癌的治療，需更慎重的考慮治療方針，如放棄保乳術(shù)行全切術(shù)，定期檢查對側(cè)乳房和卵巢等。
手術(shù)的后遺癥
乳腺癌手術(shù)的主要后遺癥是淋巴浮腫和慢性疼痛。有的肩關(guān)節(jié)活動困難，請堅持康復(fù)操，尋求專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)。
●康復(fù)操有助于預(yù)防淋巴浮腫
腋下淋巴廓清術(shù)可能使淋巴液從淋巴管中泄露，造成肩關(guān)節(jié)活動障礙。為了預(yù)防淋巴浮腫，術(shù)后在淋巴液引流期間可做用手握橡皮球的練習(xí);經(jīng)常活動每根手指;拔掉引流管后練習(xí)上舉手臂;活動肩關(guān)節(jié)等康復(fù)運動，1天3次，堅持3個月(如圖11)。
手術(shù)的后遺癥主要由淋巴廓清術(shù)或放療引起，淋巴液在淋巴組織外積存后可造成手臂浮腫。康復(fù)練習(xí)有助于預(yù)防淋巴浮腫，另外患者需注意避免拿重物，避免劇烈運動，避免著拘束服裝。皮膚受損后可增強手臂的血液循環(huán)，更容易引起淋巴浮腫，康復(fù)期請注意外傷、蟲咬、日曬、細(xì)菌感染等。千萬不可針灸，會起反作用。
浮腫超過1cm的須及時就醫(yī)接受治療。淋巴浮腫主要治療方法是壓迫治療，著高彈力服裝、彈力繃帶運動，推拿淋巴引流，皮膚保濕。
●不要自己忍受術(shù)后疼痛
臨床上對術(shù)后患者用鎮(zhèn)痛劑、止痛藥緩解疼痛，有時效果不佳，請務(wù)必聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員。疼痛是越忍越痛的，過晚干預(yù)治療的，就不得不提高鎮(zhèn)痛劑級別了(止痛有三個級別)。另外，淋巴廓清術(shù)后可能影響腋下感知。一般術(shù)后數(shù)月內(nèi)患者都可能有疼痛、不適、麻木、無知覺的癥狀。忍耐疼痛，一部分人可能緩解，另一部分人會感覺越來越疼，疼痛影響睡眠和正常起居時，請積極就醫(yī)接受疼痛治療。
藥物治療的副作用和出現(xiàn)時間
關(guān)于化療的副作用，開始化療后，惡心、過敏反應(yīng)和血管疼痛多出現(xiàn)在24小時內(nèi);骨髓抑制、乏力、腹瀉、口腔炎癥一般在第3天到二周后出現(xiàn);脫發(fā)、血栓形成一般在2周至1個月以后出現(xiàn)。
藥物治療的副作用及其癥狀因藥物種類和個體差異而不同。針對惡心、嘔吐，現(xiàn)在已經(jīng)開發(fā)出了很多藥物，可有效控制副作用。請在化療前掌握副作用的相關(guān)信息，有助于患者冷靜的接受治療(圖12~16)。
副作用分為可自行處理的與需就醫(yī)處理的，有自覺癥狀和初期無癥狀但在醫(yī)療機構(gòu)檢查后診斷出的。多數(shù)用于乳腺癌治療的抗癌劑副作用是骨髓抑制(血小板、白細(xì)胞、紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞減少)。表柔比星、環(huán)磷酰胺、多柔比星等易引起強烈的惡心、嘔吐，在這些藥物點滴的同時加入止吐藥物，口服血清素抗體抗結(jié)劑和類固醇藥物可緩解癥狀。
表柔比星、多柔比星、多西他賽、紫杉醇等容易引起脫發(fā)(脫毛)，脫發(fā)一般于用藥后2周開始，有時睫毛和眉毛等也會脫落。注意蒽環(huán)類藥物(表柔比星、多西他賽)的副作用。紫杉類藥物損傷神經(jīng)，多引起手腳知覺麻痹等，嚴(yán)重時不能按電梯按鈕、手拿不住東西。對日常生活造成影響時請就醫(yī)處理。
分子靶向藥物的副作用沒有抗癌劑引起的骨髓抑制、脫發(fā)等那么嚴(yán)重，抗HER2抗體藥物曲妥珠單抗、帕妥珠單抗、TMD-1等偶爾發(fā)生心臟毒性(心功能損傷、心衰)，出現(xiàn)這些副作用時應(yīng)停止用藥。貝伐單抗可能引起高血壓、蛋白尿、鼻齒出血、骨髓抑制。
抗激素藥物的副作用比抗癌劑小，副作用包括紅潮、熱潮、更年期障礙、性器官出血、精神神經(jīng)癥狀等，偶有引起血栓形成，肺栓塞、腦梗、心梗的。LH-RH抗結(jié)劑、芳香酶抑制劑容易引起關(guān)節(jié)疼痛、骨質(zhì)酥松。
通常多藥聯(lián)合治療比單藥治療更容易出現(xiàn)副作用，副作用嚴(yán)重時須減少藥量、換藥甚至停藥。
在接受藥物治療前，請了解藥物的副作用和應(yīng)對副作用的方法。
出現(xiàn)這些癥狀是須立刻就醫(yī)
發(fā)熱38度以上伴隨疼痛或出血
強烈胸痛、悸動、氣短、持續(xù)控咳
持續(xù)嘔吐、腹瀉、無法飲水
手腳感覺麻木嚴(yán)重、疼痛
復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后的治療方法
乳腺癌的復(fù)發(fā)包括“局部復(fù)發(fā)”和“遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移”兩大類。局部復(fù)發(fā)的可用手術(shù)切除、放療和藥物治療，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可用藥物和免疫治療，與癌共存。
乳腺癌的復(fù)發(fā)和其他實體腫瘤相似，腫瘤形成初期的微小癌細(xì)胞流入身體，在初次治療時沒能徹底殺滅它們，之后癌細(xì)胞增殖成腫瘤。在手術(shù)過的乳房、及周圍的皮膚、淋巴結(jié)再長出腫瘤的為“局部復(fù)發(fā)”，在肝臟、肺、骨長出腫瘤的為“遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移”。乳腺癌患者中，也有經(jīng)過10年以上再復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的。
●局部復(fù)發(fā)再手術(shù)
保乳治療后乳房內(nèi)復(fù)發(fā)的，一般須行全乳房切除術(shù)。再行保乳手術(shù)的只限于第一次治療不干凈的極小腫瘤。
全乳房切除術(shù)后2年以上周圍皮膚或胸壁復(fù)發(fā)的，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可手術(shù)切除腫瘤及周圍組織。沒接受過放療的，術(shù)后須輔助放療。
從手術(shù)到復(fù)發(fā)時間不超過2年而局部復(fù)發(fā)，如炎癥性乳腺癌，皮膚、胸壁發(fā)紅的，先行抗癌劑、靶向藥物化療、激素治療，同時可接受幾乎無副作用的免疫細(xì)胞治療，起效后行手術(shù)或放射線治療。
●遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以全身治療為主
乳腺癌發(fā)生肺、肝臟、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的，因癌細(xì)胞已經(jīng)擴(kuò)散到全身，手術(shù)很難治療。藥物治療可能抑制癌細(xì)胞增殖，免疫治療可能提高自身抗腫瘤能力，緩解癥狀，盡量控制腫瘤發(fā)展與癌共存，偶爾有治愈的。
藥物治療的選擇需考慮患者的激素感受性，有無HER2蛋白等癌細(xì)胞的性質(zhì)，患者的身體狀態(tài)(是否絕經(jīng)、臟器功能)及個人意愿。上文介紹了乳腺癌的常用藥物，包括蒽環(huán)類藥物、紫杉烷類藥物、植物中提取的長春堿類藥物、以及抗代謝藥物吉西他濱、卡培他濱等，一種藥物無效時更換其他藥物再嘗試。
對HER2陽性的患者可用紫杉烷類藥物+分子靶向藥物聯(lián)合治療。曲妥珠單抗、帕妥珠單抗、T-DM1、拉帕替尼等抗HER2藥物可單獨使用或與他藥聯(lián)合使用。
有激素感受性的人復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后，原則上使用抗雌激素藥物、LH-RH抗結(jié)劑、芳香酶抑制劑等單藥或聯(lián)合治療。有激素感受性并HER2陽性的，除了激素治療，也可以用抗HER2藥物和激素治療配合，或者激素治療+抗HER2藥+抗癌劑治療(圖17)。
骨轉(zhuǎn)移的，除了針對乳腺癌的藥物治療外，可使用唑來膦酸或狄諾塞麥抗骨轉(zhuǎn)移，必要時接受骨放療或骨外科治療。腦轉(zhuǎn)移的以放療為主，只有1處病灶且無其他臟器轉(zhuǎn)移的可考慮手術(shù)。
免疫細(xì)胞治療是免疫治療的一種，如欲了解詳細(xì)情況，請聯(lián)系《日本就醫(yī)網(wǎng)》-微信服務(wù)號同名。
隨著治療手段和技術(shù)的發(fā)展以及藥物治療的進(jìn)步，乳腺癌患者發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的也可能得到很好的控制，在與癌共存的情況下能長期正常工作、生活的患者越來越多。
